微创手术与药物治疗在幕上脑出血中的对比：来自MIND随机试验的洞见

亮点

– MIND随机临床试验比较了使用Artemis神经抽吸装置进行的微创手术（MIS）与基于指南的单独药物治疗，用于自发性幕上脑出血（ICH）。
– MIS实现了显著的血肿体积减少（中位数80.7%），但在180天功能结局或30天死亡率方面与单独药物治疗相比没有显著改善。
– 安全结果在两组之间相当，程序相关并发症的发生率较低。
– 早期试验终止限制了统计功效，但亚组趋势表明，对于叶出血患者可能有潜在益处。

研究背景和疾病负担

脑出血（ICH）是一种致命的卒中亚型，其特征是血液进入脑实质，占全球所有卒中的约10-15%，并伴有高发病率和死亡率。幕上ICH涉及小脑幕以上的脑区域，是最常见的形式，通常与高血压或脑淀粉样血管病有关。尽管重症监护和药物治疗有所进展，功能结局仍然较差，死亡率仍然很高。

管理幕上ICH的关键临床问题是，是否通过手术清除血肿可以改善生存率和功能恢复。传统的开颅术存在脑组织损伤和并发症的风险，促使探索微创手术（MIS）技术以较少的脑干扰清除血肿。然而，支持手术与单独药物治疗的证据仍不明确，世界各地的共识治疗指南也各不相同。

这一未满足的临床需求促使MIND（微创神经外科与药物治疗脑出血）试验严格比较了使用Artemis神经抽吸装置进行的MIS与基于指南的单独药物治疗的安全性和有效性。

研究设计

MIND试验是一项前瞻性、开放标签、多中心、随机临床试验，共32个全球站点参与，招募了年龄在18至80岁的成年患者。纳入标准包括自发性幕上ICH体积在20 mL至80 mL之间，基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分在5至15分之间。

从2018年2月到2023年8月，236名患者按2:1的比例随机分配到MIS加药物治疗组（n=154）或单独药物治疗组（n=82）。微创手术在症状出现后72小时内使用Artemis装置进行，该装置设计用于精确清除脑内血肿。

主要疗效终点是在180天时通过序贯改良Rankin量表（mRS）测量的死亡和残疾的复合终点，范围从0（无症状）到6（死亡）。主要安全终点是30天死亡率。次要终点包括效用加权mRS评分、二分类mRS ≤2和≤3、重症监护病房（ICU）和住院时间以及程序不良事件。

关键发现

由于同期ICH手术试验取得阳性结果后的可行性考虑，试验在招募236名患者后提前终止。

基线特征平衡：中位年龄为60岁；女性占36.9%；69.5%为深部出血，30.5%为叶出血。MIS的中位时间为27.5小时，38.7%的患者在24小时内接受手术。

MIS后的血肿体积减少显著，中位数减少了80.7%，降至6.3 mL，79.2%的患者残留体积≤15 mL。深部和叶出血在清除效率方面观察到相似的结果。程序并发症发生率较低，12.5%的患者需要外部脑室引流，1.4%的患者转为开颅术，6.3%的患者需要电凝止血。

然而，在意向治疗人群中，MIS与单独药物治疗在180天序贯mRS的主要终点上没有统计学显著差异（OR 1.03，96% CI 0.62–1.72，P=0.45未调整；OR 1.10，96% CI 0.66–1.85，P=0.35调整）。在符合方案人群中，类似的结果持续存在。

次要结局与主要疗效结果一致：效用加权mRS评分和二分类mRS阈值没有明显差异。ICU和住院时间的趋势较短，但没有统计学意义。

安全性分析显示30天死亡率（7.2% MIS vs 9.8% 药物治疗；差异−2.5%，96% CI −11.7% 至 4.8%）和180天死亡率（13.2% vs 18.3%，差异−5.1%，96% CI −16.1% 至 4.5%）相当。Kaplan–Meier生存分析至30天显示总体生存率没有显著差异，但在叶出血亚组中暗示可能有益。

专家评论

MIND试验为关于幕上ICH最佳手术干预的持续争论提供了严格的随机数据。尽管使用Artemis装置实现了显著的血肿减少，但这并未转化为与当代药物治疗相比在长期功能结局或死亡率方面的统计学显著改善。

这些发现与之前的试验结果一致，其中血肿清除的好处不一致，这可能反映了ICH病理生理学的复杂性、患者的异质性和干预时机。微创技术相对于开放式手术减少了脑实质损伤，但仍可能不足以克服如血肿周围水肿、炎症和神经元死亡等损伤机制。

值得注意的优势包括前瞻性设计、多中心参与和具有临床意义的终点。然而，早期终止限制了检测微小效应大小的统计功效。此外，纳入的人群偏向于深部出血，而叶出血病例较少，手术益处可能不同。

未来的研究应探讨患者选择、最佳时机、辅助疗法以减轻继发性损伤，并结合先进的神经影像生物标志物来个性化干预策略。联合方法解决血肿清除和神经保护问题可能会最终改善结局。

结论

MIND随机临床试验表明，在自发性幕上ICH患者中，使用Artemis神经抽吸装置在症状出现后72小时内进行微创手术，与基于指南的单独药物治疗相比，在30天死亡率或180天功能结局方面没有显著改善。

尽管MIS实现了显著的血肿体积减少且安全性良好，但在这次试验队列中并未转化为更好的临床恢复。这些发现强调了手术干预在ICH中的益处仍存在不确定性，并强化了根据正在进行的试验和新兴证据做出个性化治疗决策的必要性。

临床医生应继续遵循循证药物治疗，同时根据具体情况考虑MIS，特别是在叶出血等亚组中观察到潜在益处的情况下。

参考文献

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