心源性休克中的临时机械循环支持：2026 年 EAPCI–ACVC 共识关键建议

引言与背景

心源性休克（Cardiogenic Shock，CS）仍然是急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）及其他心脏损伤最致命的并发症之一。尽管再灌注治疗、重症监护以及临时机械循环支持（temporary mechanical circulatory support，tMCS）已取得进展，病死率仍然很高，而且不同中心之间的管理模式差异显著。为回应新的试验数据和不断演变的临床实践，欧洲经皮心血管介入协会（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions，EAPCI）联合欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急性心血管护理协会（Association for Acute CardioVascular Care，ACVC）发布了更新的临床共识声明（Chieffo et al., European Heart Journal, 2026），重点聚焦于急性心肌梗死并发心源性休克患者中 tMCS 的应用。此次 2026 年更新取代并扩展了 2020 年的既往专家文件，旨在将最新证据转化为可操作、以患者为中心的建议。

为何此次更新具有现实意义
– 新的随机研究和观察性研究数据已澄清不同 tMCS 策略在特定患者群体中的获益与风险。值得注意的是，近期一项随机试验在经选择的 ST 段抬高型心肌梗死并发心源性休克（AMI-CS）患者队列中报道，微轴流泵（percutaneous microaxial flow pump，本文统称为微轴流左心支持）可带来死亡率获益。相比之下，静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）在 AMI-CS 人群中的常规应用尚未显示生存获益，并且在若干系列研究中与更高的并发症发生率相关。
– 这些结果并不一致，凸显了必须依据休克表型、支持启动时机及现实治疗目标来个体化选择装置。2026 年共识倡导使用既有分期系统并结合组织化救治体系，进行结构化决策。

新指南要点

2026 年 EAPCI–ACVC 共识声明的主要主题
– 以表型为导向的策略：根据主导病理生理机制匹配装置类型（左心室泵衰竭、右心室衰竭、双心室衰竭，或伴低氧/心脏骤停的循环崩溃）。
– 早期分层：纳入 SCAI 和 Shock Academic Research Consortium（SHARC）分级，以指导支持启动时机、升级及撤机/停用决策。
– 选择性使用微轴流左心支持：现有证据支持在明确界定的 AMI-CS 患者亚群中，考虑早期经皮微轴流左心减荷，尤其是早期就诊且以左心室衰竭为主的患者，同时强调谨慎筛选。
– 谨慎使用 VA-ECMO：VA-ECMO 应保留用于难治性双心室衰竭、严重心肺衰竭，或在具备经验的中心实施体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）；由于并发症风险，不鼓励对所有 AMI-CS 患者常规前置应用 ECMO。
– 系统层面整合：建议建立多学科休克团队、区域化“hub-and-spoke”转诊体系、快速转运流程，以及标准化升级/降级路径。

临床医师的关键提示
– 通过临床查体、血流动力学及影像学快速识别 CS 表型。
– 结合 SCAI 休克分期（A–E）和 SHARC 表型描述指导装置选择。
– 早期微轴流左心支持可作为部分 AMI-CS 患者的选择；VA-ECMO 适用于难治性或特殊情境。
– 建立本地流程并参与区域化救治体系，以确保装置部署和置入后管理及时且得当。

更新后的建议与关键变化（与既往建议相比）

2026 年与早期指南相比有哪些变化（摘要）
– 从“一刀切”式升级转向基于表型的装置选择，并得到新的证据支持。
– 明确支持在特定 AMI-CS 亚组中考虑使用微轴流左心支持，这反映了共识声明中总结的近期随机数据。
– 对 AMI-CS 中常规使用 VA-ECMO 提出更强的谨慎提示，并对适应证、患者选择及 ECMO 使用时必须采用左心减荷策略给出更清晰的指导。
– 更加强调区域化救治体系和正式休克团队，包括最低结构与人员配置要求。

代表性对照表（变化一览）
– 既往（2020 年）：对机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）选项提供较宽泛的专家指导；对表型选择的规定性较弱。
– 2026 年更新：提出更具规定性的、基于表型的建议；整合 SCAI/SHARC 分期；认可选择性微轴流左心支持；限制常规 VA-ECMO 的使用。

推动更新的证据
– 支持微轴流左心支持在经选择 AMI-CS 人群中获益的随机试验证据，为新的条件性推荐提供了依据。
– 大型观察性队列及登记研究显示，常规 VA-ECMO 并发症发生率较高且生存结局不一致，这塑造了更为审慎的推荐。
– 共识同时纳入正在进行及计划中的试验；在当前试验证据与中心能力、患者异质性的现实考量之间取得平衡。

按主题的建议

1. 诊断标准与早期评估
– 快速识别 CS 应结合以下内容：低血压（收缩压［SBP］<90 mmHg，或需使用升压药维持 SBP ≥90 mmHg）、终末器官低灌注征象（意识改变、少尿、乳酸性酸中毒）以及心功能障碍的客观证据（超声心动图、血流动力学监测）。
– 立即评估：床旁超声心动图（右心室 vs 左心室功能、心包积液）、动脉血乳酸，如条件允许可测混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度，并在适当情况下建立动脉/静脉有创通路以进行血流动力学监测。

2. 分期与表型分类
– 使用 SCAI 休克分期（A“有风险”至 E“极危”）记录严重程度并监测病程变化。这些分期应指导紧迫性判断及启动机械支持的阈值。
– 采用 SHARC 或类似的表型描述（以左心室衰竭为主、以右心室衰竭为主、混合/双心室衰竭、难治性电/机械不稳定）来指导装置选择。

3. 装置选择：原则
– 使装置与病理生理机制相匹配：
– 以左心室衰竭为主且无难治性心脏骤停者：可考虑经皮微轴流左心减荷（早期）或其他侵袭性较低的血流动力学支持装置。
– 难治性双心室衰竭、严重低氧血症或 ECPR：可考虑 VA-ECMO 作为决策桥接，并应预设左心减荷方案。
– 单纯右心室衰竭：可考虑经皮右心支持（如右心室辅助装置）或针对性药物治疗。
– 避免在 AMI-CS 中常规使用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）：既往 IABP-SHOCK II 随机试验未显示死亡率获益；IABP 可用于部分特定情境（如机械并发症或作为其他装置的辅助），但并非常规选择。

4. 微轴流（经皮左心）泵
– 建议（条件性）：对于早期就诊、以左心室泵衰竭为主且无禁忌证合并症的 AMI-CS 患者，可考虑早期经皮微轴流左心支持。共识强调，近期一项随机试验在明确界定的 STEMI-CS 队列中提示死亡率获益；患者筛选与介入时机至关重要。
– 实践要点：应在有经验的中心置入，并具备熟练的血管通路管理能力，同时密切监测溶血、血管并发症及装置故障。

5. VA-ECMO
– 建议（限制性）：VA-ECMO 更适用于难治性心源性休克、重度双心室功能障碍、严重低氧血症，或作为 ECPR；但不鼓励将其作为所有 AMI-CS 患者的一线常规治疗。
– 当使用 ECMO 时，建议主动采取左心减压策略（同期经皮左心引流、房间隔造口术，或直接外科引流），以减少肺水肿和左心室扩张。
– 强调抗凝、肢体灌注监测以及感染预防。

6. 升级与降级路径
– 应遵循结构化流程，明确升级的客观触发条件（SCAI 分期恶化、乳酸升高、升压药/正性肌力药需求增加、尿量下降）及降级条件（血流动力学稳定、终末器官灌注改善、对升压药依赖减少）。
– 若在 tMCS 支持下长期无恢复，应及早评估是否适合耐久性机械循环支持、心室辅助装置或心脏移植；若达到无效治疗标准，则应启动姑息路径。

7. 特殊人群
– 心脏骤停/ECPR：若能迅速在合适候选者中实施，VA-ECMO 可能挽救生命；但患者筛选和 ECMO 后预后判断至关重要。
– 老年患者及严重合并症患者：应权衡恢复概率与治疗目标；若恢复可能性很低，tMCS 可能并不适宜。

专家述评与洞见

共识委员会观点
– 共识作者强调，tMCS 不能替代快速诊断和确定性治疗（例如 AMI-CS 中的及时冠状动脉血运重建），而应在适当使用时作为过渡或桥接工具。
– 多学科休克团队是核心建议：理想成员应包括介入心脏病学、心力衰竭/移植专家、心脏外科、重症医学、灌注与护理人员，以支持快速、基于共识的决策。

共识一致的方面
– 依据表型而非按固定装置层级来个体化选择装置。
– 在以左心室衰竭为主且早期就诊的 AMI-CS 患者中，选择性优先考虑微轴流左心支持。
– VA-ECMO 应保留用于难治性情境，且在使用 ECMO 时始终应计划左心减荷。
– 建立区域化救治体系和标准化流程，以确保支持及时并尽量减少装置相关并发症。

主要争议与知识空白
– 哪些特定患者亚组可从微轴流左心支持中获得最大的绝对获益，仍存在争议；仍需要更大规模、多中心随机试验来扩大或收窄适应证。
– AMI-CS 中装置置入的最佳时机——PCI 前还是 PCI 后——仍是活跃的研究与讨论领域。
– ECMO 的积极升级与并发症风险之间如何平衡，凸显了标准化无效治疗判定标准和共同决策框架的必要性。

未来研究重点
– 在界定清晰的表型中，开展比较微轴流泵与保守治疗或其他 tMCS 策略的确证性随机试验。
– 评估联合策略（如 ECMO 加左心减荷）及其时机的试验。
– 关于区域化休克救治体系、转运流程及其对人群层面结局影响的实施科学研究。

对临床实践的实际意义

这些建议应如何改变临床实践
– 建立或加强本地休克团队和标准化路径，将 SCAI 分期和表型评估整合入电子化工作流程。
– 制定快速决策清单：患者表型、SCAI 分期、合并症、耐久性治疗候选性、治疗目标，以及拟定装置及其减荷和抗凝策略。
– 通过培训和带教，确保在装置置入、血管通路技术、肢体灌注监测及装置特异性并发症管理方面具备能力。
– 参与区域网络，以优化分诊和转运，确保患者在合适的中心获得合适的装置。

患者病例（示例）
– 62 岁男性，前壁 STEMI，症状发作后 90 分钟到达。其血压偏低（SBP 82 mmHg）、心动过速、少尿，且乳酸持续升高。超声心动图显示左心室功能严重下降，未见右心室衰竭。其为 SCAI C 期（典型 CS），符合以左心室衰竭为主的 AMI-CS 标准。经紧急冠状动脉造影和 PCI 后，本地休克团队因初始药物支持后仍持续低心排出量且无禁忌证，决定早期置入经皮微轴流左心支持装置。患者在有经验的中心接受管理，期间监测溶血和血管并发症，并在数日后心肌恢复后撤机。该病例说明了基于表型的装置选择、团队化决策以及中心经验的重要性。

参考文献

1. Chieffo A, Iannaccone M, Hassager C, Dudek D, Combes A, Gramegna M, Halvorsen S, Huber K, Kunadian V, Maly J, Møller JE, Pappalardo F, Tarantini G, Tavazzi G, Thiele H, Vandenbriele C, Van Mieghem NM, Vranckx P, Desch S, Werner N, Price S. Temporary mechanical circulatory support in cardiogenic shock. European Heart Journal. 2026 Oct 14. PMID: 42870411. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42870411/
2. Thiele H, Zeymer U, Neumann F-J, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Hambrecht R, Rehders T, Schuler G, Witzenbichler B, Witzenburg R, Roesner E; IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 2012;367:1287–1296.
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6. Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Support. ELSO, updated guidance documents (access relevant guidance at https://www.elso.org).

注：2026 年 EAPCI–ACVC 共识论文（Chieffo et al., 2026）综合了更新的随机试验和注册研究数据，为本文所总结的更新建议提供依据。临床医师应查阅完整共识文件，以获取详细算法、装置特异性技术建议以及地区特异性的实施指导。

结论

2026 年 EAPCI–ACVC 共识代表了一种务实、基于证据的转变，即在急性心肌梗死并发心源性休克中，转向以表型为导向使用临时机械循环支持。该声明在经选择患者中微轴流左心支持的积极试验结果与对常规 VA-ECMO 使用的谨慎态度之间取得平衡，并呼吁通过休克团队和区域网络等有组织的体系来提供及时、恰当的医疗照护。随着更多试验数据的积累，这些建议仍将不断演变，但当前指南已为改善这一高危人群的决策与结局提供了清晰框架。