亮点
– 从限制性体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）转向基于标准的体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO-BC），与肺移植术后早期重大神经并发症（early major neurologic complications，EMNC）发生率降低相关，尤其是缺血性卒中。
– ECMO-BC增加了术中机械循环支持的使用，但同时伴随更大的失血量和移植物早期功能受损。
– 该研究提出了关于脑保护与手术风险平衡的重要假设，并强调有必要开展前瞻性研究，以优化肺移植中ECMO的使用标准。
研究背景
肺移植仍然是终末期肺部疾病的根治性治疗手段，但其围手术期风险较高。神经系统并发症，尤其是早期重大神经并发症（EMNC），如缺血性卒中，是术后发病率和死亡率的重要影响因素。手术期间的血流动力学不稳定和低氧血症会损害脑灌注，从而加重神经系统后遗症。
机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）装置，包括体外循环（CPB）和体外膜氧合（ECMO），可在术中用于维持全身及脑灌注。虽然CPB可提供完整的心肺支持，但其本身与神经并发症增加相关，可能与全身炎症反应、栓塞事件或凝血状态改变等因素有关。相比之下，ECMO提供了更为灵活的支持方式，但其在肺移植中的最佳作用及使用时机仍在持续研究之中。
本研究评估了从限制性CPB策略转向基于标准的ECMO策略（ECMO-BC）后，对肺移植队列中EMNC发生率及相关结局的临床影响。
研究设计
研究者在单中心开展了一项回顾性队列研究，共纳入389例成人肺移植受者。根据术中管理策略，患者分为两组：PRE-ECMO时期（2012—2017年，n=288）接受限制性CPB管理者，以及ECMO-BC时期（2022—2024年，n=101）接受基于标准的ECMO支持者。
主要终点为早期重大神经并发症（EMNC）的发生率，涵盖缺血性卒中及术后早期出现的其他重要神经系统事件。次要终点包括术中机械循环支持使用率、术中失血量，以及移植后24小时和72小时原发性移植物功能障碍（primary graft dysfunction，PGD）的严重程度。
主要发现与结果
PRE-ECMO组EMNC发生率为10%（29/280例），ECMO-BC组降至5%（5/101例），但绝对差异未达到常规统计学显著性（P=0.152）。然而，按总EMNC事件数计算，PRE-ECMO组为78例事件，ECMO-BC组为8例事件，事件发生率比为3.5（95% CI 1.7—7.4，P<0.001），提示限制性CPB时期每位患者事件发生频率显著更高。
具体而言，ECMO-BC队列的缺血性卒中发生率显著低于PRE-ECMO队列（2% vs. 9%；P=0.022），提示ECMO策略具有明确的神经系统获益。术中机械循环支持使用率也明显上升，从PRE-ECMO组的20%增加至ECMO-BC组的43%（P<0.001），反映出策略转变。
尽管神经学结局有所改善，ECMO-BC患者年龄更大，心肺合并症负担更重，且术中失血量增加（2489 ml vs. 1861 ml；P<0.001）。此外，ECMO-BC组早期移植物功能较差，24小时和72小时PGD评分更重（P<0.001），提示神经保护与早期肺移植结局之间存在权衡。
专家点评
该研究提供了具有重要现实意义的证据，支持在肺移植术中根据具体标准选择性使用ECMO，而非常规或限制性使用CPB，以降低神经风险。缺血性卒中发生率的显著下降，与CPB相关神经损伤的已知病理生理机制一致，其中包括栓塞风险、全身炎症反应以及血流动力学改变。
然而，研究结果也强调，在不损害移植物完整性的前提下管理血流动力学和脑灌注动力学的复杂性。ECMO-BC组失血增加及早期移植物功能较差，可能与抗凝方案、置管技术或手术时间延长有关。这些方面进一步说明，有必要开展前瞻性对照试验，以优化ECMO适应证、使用时机及管理流程，从而同时改善神经和肺部结局。
本研究的局限性包括回顾性设计、可能受到手术和麻醉实践随时间变化的混杂影响，以及不同时期患者人群差异，尤其是ECMO-BC组年龄更大、合并症更多。仍需更大规模的多中心研究，以及针对ECMO围手术期神经保护作用的机制研究。
结论
在肺移植中，从限制性体外循环转向基于标准的体外膜氧合，与早期重大神经并发症，尤其是缺血性卒中，显著减少相关。然而，该策略也带来术中失血增加和早期移植物功能受损，显示出脑保护与移植结局之间存在复杂平衡。
本研究为前瞻性研究奠定了基础，以明确可优化神经安全性且不影响移植物活性的精确ECMO支持标准。实施肺移植的临床医生应结合个体患者特征，权衡术中循环支持方式的获益与风险，以改善总体预后。
Reference
Duchesne V, Moore A, Revelly E, Overbeek C, Zaouter C, Fortin M, Nasir BS, Ferraro P, Liberman M, Williams S. Incidence and Risk Factors for Early Major Neurologic Complications in Lung Transplantation: From Restrictive Cardiopulmonary Bypass to ECMO by Criteria. Transplantation. 2026 Nov 2. doi: 10.1097/TP.0000000000005961. Epub ahead of print. PMID: 42968367.
