2型糖尿病视网膜病变的长期进展及危险因素：瑞典Skaraborg队列研究

引言

糖尿病视网膜病变（DR）仍然是2型糖尿病（T2DM）的主要微血管并发症之一，常常导致视力受损，甚至可能引起失明。尽管糖尿病护理取得了进展，但DR的长期自然史及其危险因素仍需持续研究，以完善预防和治疗策略。瑞典斯卡拉博格糖尿病登记研究前瞻性地评估了从T2DM诊断后长达24年的DR进展，提供了在真实世界环境中关于累积发病率和临床预测因素的宝贵数据。

研究背景

糖尿病视网膜病变在全球范围内显著贡献于视觉障碍，特别是在糖尿病患病率增加的人群中。早期识别高风险患者对于及时干预至关重要。虽然短期研究表明高血糖和高血压是主要的可改变危险因素，但长期观察数据对于理解DR的疾病轨迹和时间趋势至关重要。本研究通过调查1996年至2004年间确诊的瑞典队列中任何糖尿病视网膜病变（DR）和威胁视力的糖尿病视网膜病变（STDR）的发病率，探讨了临床负担。

研究设计与方法

这项观察性队列研究纳入了1996年至2004年间在瑞典斯卡拉博格糖尿病登记处诊断为T2DM的2267名患者。纳入标准包括诊断年龄≤70岁且初始视网膜检查时无DR。基线临床协变量记录在T2DM诊断时，包括年龄、吸烟状况、体重指数（BMI）、血压、HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、C肽水平以及抗高血压药物的使用情况（作为高血压存在的替代指标）。

患者在2021年之前定期在斯卡拉博格医院眼科部门接受眼科检查，DR分级从医疗记录中提取。主要终点是任何DR和威胁视力的DR（STDR）的累积发病率。Kaplan-Meier分析估计了随时间的累积发病率，多变量Cox比例风险模型确定了DR发展的独立危险因素。

主要发现

在平均随访12.8 ± 5.8年（最长24年）期间，926名患者发展为DR，其中101名进展为STDR。

DR的累积发病率为10年后29.0%，20年后上升至67.6%，表明随着时间的推移风险显著积累。STDR的发病率相对较低，10年后为1.4%，20年后为11.4%，突显了一小部分但临床上至关重要的患者面临严重视力丧失的风险。

多变量Cox回归揭示了几个显著关联：
– 诊断时较高的HbA1c与DR进展风险增加独立相关（风险比[HR]每增加1 mmol/mol为1.02；95%置信区间[CI]，1.01至1.02）。这强调了不良血糖控制作为持续的风险修饰因子。
– 诊断时使用抗高血压治疗与DR风险增加相关（HR 1.26；95% CI，1.08至1.47），作为高血压的临床代理指标，高血压是已知的微血管危险因素。
– 诊断年龄较大与DR发展风险略有降低相关（HR 每增加1年为0.98；95% CI，0.97至0.98），这可能反映了疾病表型或生存偏差的差异。
– 1999-2004年诊断的患者与1996-1998年诊断的患者相比，DR风险降低了约42%（HR 0.58；95% CI，0.51至0.66），这可能反映了糖尿病护理的改进、早期检测或队列特征的随时间变化。

其他基线因素如吸烟状况、BMI、血脂参数和C肽水平在多变量调整后未报告为显著。

专家评论

这项广泛的纵向研究丰富了我们对2型糖尿病糖尿病视网膜病变自然史的理解，强调了疾病起始时高血糖和高血压管理的持久影响。1998年后诊断的患者DR风险显著降低，这可能反映了临床指南的演变、意识的提高以及该时期引入的改进治疗方案的好处。

抗高血压治疗与DR风险的关联符合高血压在微血管并发症中的公认作用；然而，药物使用作为代理指标可能会混淆直接因果关系。诊断年龄较大的保护效应需要进一步探索，但可能与不同疾病表型或老年人的竞合死亡风险有关。

局限性包括潜在的残余混杂因素、缺乏详细的纵向血糖和血压控制数据以及观察性设计无法确定因果关系。该队列的区域性质可能限制其在具有不同种族、社会经济或医疗保健环境的人群中的推广。

未来的研究应结合动态风险因素监测并整合新的治疗进展，以继续减少DR的负担。

结论

斯卡拉博格队列研究表明，在24年间2型糖尿病患者中，DR的累积发病率很高，相当一部分患者发展为威胁视力的阶段。诊断时的关键可改变因素——尤其是升高的HbA1c和由抗高血压治疗推断的高血压——显著增加了DR进展的风险。相反，诊断年龄较大和较晚的诊断期与风险降低相关，反映出早期糖尿病管理的可能改进。

这些发现强化了在2型糖尿病诊断后早期严格控制血糖和血压的重要性，以减轻长期眼部并发症。定期视网膜筛查和综合心血管风险管理仍然是全面糖尿病护理的重要组成部分，以防止视力丧失并改善患者预后。

资金支持

本研究得到了瑞典研究基金会和内部医院资金的支持，符合区域糖尿病研究计划。

参考文献

Garberg G, Bengtsson Boström K, Hjerpe P, Ayala M, Lövestam Adrian M, Andersson T. 进展达24年的2型糖尿病视网膜病变：来自瑞典斯卡拉博格糖尿病登记处的队列研究。BMJ Open Diabetes Res Care. 2025年10月15日；13(5):e005356. doi: 10.1136/bmjdrc-2025-005356. PMID: 41101793; PMCID: PMC12530405。

附加支持文献：
– Yau JWY, et al. 糖尿病视网膜病变的全球患病率及主要危险因素。Diabetes Care. 2012;35(3):556-564。
– UKPDS 33. 使用磺脲类药物或胰岛素进行强化血糖控制与常规治疗相比对2型糖尿病患者并发症风险的影响。Lancet. 1998;352(9131):837-853。
– Cheung N, Mitchell P, Wong TY. 糖尿病视网膜病变。Lancet. 2010年7月10日；376(9735):124-136。