重点提示
在合并性肝细胞-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）患者中，与肝切除术（liver resection，LR）相比，肝移植（liver transplantation，LT）可显著提高5年总生存率和无复发生存率。
对于符合加州大学旧金山分校（University of California San Francisco，UCSF）标准的cHCC-CCA患者，LT的预后与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相当，提示既往禁忌观点需要重新审视。
大血管侵犯和肿瘤分化差是移植后复发的独立预测因素，可作为关键筛选条件。
研究背景
合并性肝细胞-胆管癌（cHCC-CCA）是一种罕见的原发性肝恶性肿瘤，其组织病理学特征同时具有肝细胞癌和胆管癌的表现。这种“双重表型”通常与更具侵袭性的生物学行为、较高的复发风险以及较纯型肝细胞癌（HCC）或单纯胆管癌更差的总体预后相关。因此，基于既往移植后结局较差及对早期肿瘤复发的担忧，肝移植（LT）长期以来被认为不适用于cHCC-CCA。
然而，作为另一种根治性治疗方式，肝切除术（LR）由于cHCC-CCA常呈多灶性和浸润性生长，且合并基础肝病限制了可切除性，往往难以获得理想的长期生存。随着患者筛选、影像学以及免疫抑制方案的进步，重新评估LT在这一罕见而复杂疾病中的肿瘤学获益和可行性，已成为研究热点。明确预测LT后复发的因素，可能进一步优化移植适应证并改善预后。
研究设计
本研究对一个前瞻性维护数据库进行了回顾性分析，纳入2010年至2024年间确诊为cHCC-CCA并接受LT或LR的患者。cHCC-CCA的诊断主要依据移植肝或手术标本的组织病理学检查予以确认。研究比较了两个患者队列：LT组（n=79）和LR组（n=32）。
主要终点包括5年总生存率（overall survival，OS）、无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）以及复发模式。亚组分析聚焦于符合加州大学旧金山分校（UCSF）肿瘤大小和数量标准的患者，该标准常用于筛选HCC的LT候选者。此外，还将cHCC-CCA患者LT后的结局与同期接受LT的HCC患者队列进行比较，以评估其疗效背景。
在LT队列中，采用多因素Cox回归分析识别移植后肿瘤复发的独立危险因素，重点评估大血管侵犯和肿瘤分化程度的影响。
主要结果
生存结局与复发
在5年时，与LR相比，LT可为cHCC-CCA患者带来显著更优的结局。LT组总生存率为89.9%，而LR组为65.6%（P=0.007）。无复发生存率同样更偏向LT组（84.8% vs 53.1%，P=0.001）。这些结果提示，移植相较切除具有明显的肿瘤学优势，可能反映了更彻底的肿瘤清除以及基础肝病的更好控制。
当分析限定于符合UCSF标准的肿瘤时，LT的生存获益仍然存在。UCSF标准包括：单发肿瘤直径≤6.5 cm，或最多3个结节且无一结节直径超过4.5 cm，且肿瘤总直径≤8 cm。在此类患者中，LT后的5年OS为88.7%，LR后为65.6%（P=0.014）；RFS分别为89.8%和51.6%（P<0.001）。这些数据支持采用UCSF标准筛选最可能从移植中获益的cHCC-CCA患者。
与肝细胞癌的比较结局
值得注意的是，cHCC-CCA患者LT后的OS（89.9%）与HCC患者接受LT后的OS（86%，P=0.721）相当。这挑战了长期以来“cHCC-CCA因预后不良而不适合移植”的传统观念，表明在严格筛选下，其结局可接近标准HCC移植适应证患者。
移植后复发的预测因素
在LT队列中，大血管侵犯是肿瘤复发的强独立预测因素（危险比[hazard ratio，HR] 25.01，P=0.003）。血管受侵提示肿瘤生物学行为更具侵袭性，并具有较高的转移潜能。
同样，肿瘤分化差也可独立预测复发风险（HR 7.29，P=0.004）。分化差的肿瘤通常与更高的增殖活性和侵袭能力相关，因此肿瘤学结局更差。
其他临床变量的预测价值相对较弱，进一步强调了病理学因素在移植后预后判断中的重要性。
专家点评
Shankar等人的研究提供了有力证据，挑战了cHCC-CCA实施LT的传统禁忌。既往由于此类混合型肿瘤生物学行为侵袭性强且复发风险高，患者往往被排除在移植候选之外，只能接受部分肝切除或姑息治疗。本研究基于较为扎实的前瞻性数据表明，在符合UCSF标准、且不存在大血管侵犯或肿瘤分化差的精心筛选患者中，LT可获得与HCC相似且持久的长期生存。
该研究强调，需要通过多学科评估，综合详细影像学、组织学，乃至可能的分子特征，进一步优化移植资格判断。鉴于cHCC-CCA较为罕见，这些发现仍需在多中心队列中验证。研究并未涉及桥接治疗、LT前局部区域治疗或新型免疫抑制方案对结局的进一步影响。
从机制角度看，其生存率可与HCC相当，提示在肿瘤负荷受控时，胆管细胞成分并不一定会一致性地加重预后。未来若能纳入反映肿瘤生物学特征的生物标志物，可能有助于超越单纯形态学的风险分层。
结论
对于合并性肝细胞-胆管癌患者，肝移植是一种可行且可能治愈性的治疗选择，尤其适用于符合UCSF标准且不存在大血管侵犯、肿瘤分化差等不良病理特征者。这些标准可识别出一部分患者，其移植后生存可与肝细胞癌受者相媲美，从而为该病种提供更广泛的移植适应证，并带来显著的肿瘤学获益。
严格筛选对于降低复发风险和优化长期结局仍至关重要。本研究支持对cHCC-CCA移植政策进行范式调整，建议在全面多学科评估后重新考虑LT。仍需进一步前瞻性研究验证这些预测因素，并评估辅助治疗策略，以巩固上述进展。
资金支持与临床试验
已发表摘要中未见具体资金披露信息。未提供临床试验注册信息。
参考文献
1. Shankar S, Rammohan A, Gunasekaran V, et al. Reappraising Liver Transplantation for Combined Hepatocellular-cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2026 Oct 30. PMID: 42960453.
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