要点
IRIS-MAIN 登记研究提供了稳健的、前瞻性、多中心、长期随访（>10年）的数据，比较了亚洲不同人群中未保护左主干冠状动脉病变患者接受药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）与冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）的结局。
在校正基线协变量后，PCI 与 CABG 之间的全因死亡率差异无统计学意义，提示两种治疗方式的长期生存结局具有可比性。
研究结果强调多学科 Heart Team 评估在个体化治疗决策中的重要性，应综合临床因素、解剖因素及患者偏好。
尽管本研究为观察性设计，但这一大规模真实世界证据对既往随机试验形成补充，为长期比较有效性提供了关键数据。
背景
左主干冠状动脉病变（Left Main Coronary Artery Disease, LMCAD）因其供应的心肌范围广泛，具有重要的预后意义。长期以来，冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）一直是标准治疗，可提供持久的血运重建并带来生存获益。然而，药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents, DES）经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）的出现改变了血运重建策略，具有创伤更小、恢复更快等优势。
尽管已有多项随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）在特定人群中比较了 PCI 与 CABG，但在真实世界中、尤其是在临床与解剖特征差异较大的亚洲人群中的长期比较结局仍报道不足。明确 PCI 与 CABG 在延长随访期间的疗效与安全性差异，对于优化未保护 LMCAD 患者的以患者为中心的治疗至关重要。
核心内容
证据的时间演进
早期 RCT，如 SYNTAX 试验（2013）和 EXCEL 试验（2016），提示在解剖复杂度低至中等的部分患者亚组中，PCI 与 CABG 具有非劣效性，但关于长期结局，尤其是 5～7 年之后的结局，仍存在疑问。
近期的荟萃分析及这些试验的延长随访结果显示，PCI 后重复血运重建率增加，但在 Syntax 评分较低的患者中死亡率相近。不过，来自异质性人群及不同地理区域的数据仍较有限。
IRIS-MAIN 登记研究：设计与研究对象
IRIS-MAIN 登记研究于 2003—2024 年间在韩国、印度、日本、印度尼西亚和马来西亚的 46 个中心前瞻性纳入 6900 例患者，是目前评估未保护 LMCAD 血运重建的最大且随访时间最长的队列研究之一。
纳入标准为年龄≥18 岁且血管造影证实左主干狭窄≥50% 的患者。其中，5379 例接受了冠状动脉血运重建——包括应用当代药物洗脱支架的 PCI 或单纯 CABG。
研究采用目标试验模拟（target trial emulation）框架，以模拟随机比较，并使用倾向评分重叠加权（propensity-score overlap weighting）校正混杂因素，从而增强观察性数据的因果推断能力。
比较结局
中位随访 10 年（四分位距 5～16.7 年）时，分析显示 PCI 与 CABG 在 10 年全因死亡率方面无显著差异（24.0% vs 22.9%，风险比 1.00，95% CI 0.87～1.14；p=0.99）。
尽管点估计提示两种策略在临床上可能处于均衡状态，但较宽的置信区间意味着两种方案均可能存在获益或危害，进一步强调了该数据的观察性属性及其固有局限。
补充证据与荟萃分析
其他整合 RCT 与登记研究的大规模荟萃分析（如 Bangalore 等，JACC 2020；Kappetein 等，Lancet 2018）报道了相一致的结果：死亡率无显著差异，但 PCI 后重复血运重建率更高。
此类结局通常需与围手术期风险、侵入性程度及患者生活质量进行权衡，因此强调应借助 SYNTAX 评分、EuroSCORE II 以及解剖复杂度评估等工具进行个体化风险分层。
专家点评
IRIS-MAIN 登记研究提供了关键数据，将随访时间延长至远超既往试验的范围，填补了未保护 LMCAD 中 PCI 与 CABG 长期预后这一重要知识空白。
其优势在于前瞻性、多中心纳入，并覆盖多样化的亚洲人群，反映了现实临床中的患者与操作异质性。
但局限性包括：非随机设计固有的残余混杂、潜在选择偏倚，以及缺乏关于心肌梗死、卒中、重复血运重建和生活质量指标等次要终点的详细数据。
欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）以及美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）的指南均强调，在为 LMCAD 选择血运重建策略时，应通过 Heart Team 综合临床、解剖及患者因素。目前证据支持这种个体化路径，而非默认采用单一治疗方式。
从机制上看，CABG 通过绕过病变血管段提供持久血运重建，可能降低未来缺血事件；而 PCI 能更快恢复血流、初始侵入性更低，但长期可能存在再狭窄及支架失败风险。
未来仍需结合支架技术、外科技术、血管内影像以及辅助药物治疗的进展，进一步优化最佳血运重建策略。
结论
IRIS-MAIN 登记研究的长期结果证实，在未保护左主干冠状动脉病变患者中，药物洗脱支架 PCI 与 CABG 在中位随访 10 年时可获得相近的全因死亡率。
这些发现将证据基础扩展至更多样化的亚洲队列及更长随访时程，并强调治疗决策应通过多学科 Heart Team 讨论实现个体化。
仍待解决的空白包括：需要更长随访的随机化数据、对复合临床终点的全面评估，以及患者报告结局的整合。
这些证据将进一步优化该高危冠状动脉亚群的管理，在围手术期风险、持久性及生活质量之间取得平衡。
参考文献
Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease. Lancet. 2018;391(10124):936-945. PMID: 29475999
Bangalore S, et al. Percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass graft surgery in patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2020;75(2):144-156. PMID: 31978608
Neumann FJ, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40(2):87-165. PMID: 30165437
Windecker S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129. PMID: 34961962
Wee SB, et al. Long-term outcomes after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease: a prospective analysis of the multicentre IRIS-MAIN registry. Lancet. 2026 Nov 3; PMID: 42976899
