引言与背景
美国感染病学会 (IDSA) 在2025年发布了更新指南，加强了对免疫系统受损人群接种流感和呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗的建议。该指南发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上（doi:10.1001/jama.2025.19738），反映了对近期疫苗有效性和安全性研究的集中证据审查，这些研究招募了免疫功能低下的参与者。专家组审查了2023年8月后和2024年8月后分别发布的17项流感研究和5项RSV研究，并提出了旨在减少高风险人群严重呼吸系统疾病和死亡的实际建议。
这一更新的重要性在于，免疫功能低下的人员——包括器官移植接受者、正在接受癌症化疗或生物免疫调节剂治疗的患者，以及原发性免疫缺陷或晚期HIV患者——有更高的严重流感和RSV疾病、持续病毒脱落和较差疫苗反应的风险。新型疫苗配方（例如高剂量或佐剂流感疫苗，以及最近批准用于青少年和成人的RSV免疫接种）加上累积的安全数据，为澄清这一脆弱群体的最佳疫苗选择和接种时间提供了机会。
新指南亮点
IDSA专家组的关键建议简洁且可操作：
– 建议所有年龄大于6个月的免疫功能低下的人每年接种流感疫苗。如果可行，应使用高剂量或佐剂流感疫苗，而不是标准剂量的疫苗。
– 建议所有免疫功能低下的青少年和成人接种一剂RSV疫苗。对于免疫功能低下的儿童，专家组建议由家长和治疗医生共同做出个体化决策。
– 不建议免疫功能低下的人群接种减毒活流感疫苗（LAIV，如FluMist），并且严重免疫功能低下的患者的密切接触者也应避免使用LAIV，以防止疫苗病毒的潜在传播。
– 建议在计划的免疫抑制治疗和移植前调整接种时间：尽可能在开始深度免疫抑制前接种疫苗；如果在治疗前无法接种，临床医生应权衡益处和抗体反应时间，并可能在免疫恢复后延迟某些疫苗的接种。
– 家庭成员和密切接触者应保持流感和RSV疫苗的最新状态，以形成保护圈。
– 同时接种COVID-19、流感和RSV疫苗是安全且可接受的。
这些建议得到了专家组评估的支持，即在免疫功能低下的参与者中，将严重不良事件归因于任何疫苗的情况极为罕见。
更新建议和主要变化
与常见做法和先前指南相比，有哪些新的或不同的内容？
– 扩大了对高剂量或佐剂流感疫苗的认可范围，涵盖了整个免疫功能低下的谱系：以前，高剂量流感疫苗主要推荐给老年人（如年龄≥65岁）。IDSA现在建议，几乎所有年龄（>6个月）的免疫功能低下的人在可用时都应接种高剂量或佐剂疫苗，引用的研究显示，这些疫苗在免疫反应减弱的人群中具有更好的免疫原性和在某些分析中更好的临床保护效果。
– 明确建议免疫功能低下的青少年和成人接种RSV疫苗：针对老年人的RSV疫苗在2023-2024年上市后，IDSA的更新建议所有免疫功能低下的青少年和成人接种一剂RSV疫苗，反映了这一群体中严重RSV的更高风险和有利的安全性/有效性信号。
– 强调家庭成员接种疫苗和联合接种的指导：专家组重申，接种密切接触者的疫苗可以减少暴露风险，同时在同一就诊时给予COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受的，简化了诊所的流程。
推动这些变化的证据包括特定于免疫功能低下亚组的免疫原性和有效性数据，以及老年人RSV疫苗上市后的安全性监测。IDSA委员会指出，虽然直接比较每种免疫功能低下亚组的疫苗配方的头对头随机试验有限，但观察性和对照证据的总体趋势支持优先使用增强型流感疫苗，以增加保护反应的可能性。
按主题的具体建议
以下是根据IDSA更新提炼出的实用、具体主题的建议。
谁应该接种疫苗？
– 所有年龄大于6个月的免疫功能低下的人应每年接种灭活流感疫苗，首选高剂量或佐剂配方（如果可用）。
– 所有免疫功能低下的成人和青少年应提供一剂批准的RSV疫苗。
– 对于免疫功能低下的儿童，应根据具体情况与儿童的临床医生协商决定是否接种RSV疫苗。
疫苗选择和禁忌症
– 流感：在免疫功能低下的患者中使用灭活流感疫苗。首选高剂量（如Fluzone High-Dose）或佐剂配方（如Fluad）。避免使用LAIV（鼻内FluMist），因为理论上存在疫苗病毒传播的风险。免疫功能低下的患者的密切接触者也应避免使用LAIV。
– RSV：使用授权用于青少年和成人的RSVPreF疫苗。遵循制造商的年龄指示和当地批准；在儿科人群中，考虑专家咨询。
与免疫抑制和移植的关系
– 理想情况下，在开始显著免疫抑制治疗前接种推荐的疫苗。如果可行，至少在开始免疫抑制治疗前2周给予灭活疫苗；更多的时间更有利，以便产生完全的免疫反应。
– 对于计划中的器官移植，应在移植前完成推荐的疫苗接种。如果必须在移植后接种疫苗，临床医生通常应在免疫功能部分恢复后（通常在移植后3-6个月对许多灭活疫苗），根据移植感染病指南进行个体化接种。
– 对于接受B细胞耗竭疗法（如抗CD20药物）或强化化疗的患者，预计疫苗反应会减弱，应尽可能在免疫恢复的最大时期接种疫苗。
剂量和再接种
– 流感：每年需要接种一次疫苗。每年使用季节性配方。
– RSV：当前IDSA指南建议符合条件的免疫功能低下的青少年和成人接种一剂；随着更多数据的积累，未来建议可能会改变。
安全性和联合接种
– IDSA审查发现，在免疫功能低下的参与者中，没有明显增加严重的疫苗相关不良事件的风险。
– 接种COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受且方便的；灭活疫苗之间不需要间隔。
家庭成员
– 家庭接触者和密切照顾者应保持流感和RSV疫苗的最新状态，以减少向免疫功能低下的人员传播的风险；严重免疫功能低下的患者的密切接触者应避免使用LAIV。
建议强度和证据分级
IDSA专家组基于对现有证据的系统审查制定了建议。虽然在直接证据不完整的情况下使用了专家共识，但在直接数据（免疫功能低下亚组的免疫原性或临床有效性）存在的地方，一些建议更为强烈。临床医生应考虑本地增强型流感配方和RSV疫苗按年龄批准的可用性来解读指南。
– 强烈建议（专家组认为益处明显超过风险）：所有免疫功能低下的人每年接种灭活流感疫苗；免疫功能低下的成人和青少年接种RSV疫苗；避免在免疫功能低下的患者中使用LAIV。
– 条件性建议（需个体化决策）：免疫功能低下的儿童接种RSV疫苗；在证据有限的情况下，围绕某些免疫调节疗法的具体时间。
专家评论和见解
从指南讨论中提炼的委员会观点突出了几个实际和概念上的要点：
– 优先为免疫功能低下的患者使用增强型流感疫苗是提高保护效果的务实步骤，尽管在所有免疫功能低下亚组中缺乏直接的头对头临床终点试验，但免疫原性改善和观察性有效性数据的结合支持优先使用。
– 鉴于虚弱人群中的严重RSV疾病负担较高，免疫功能低下的成人和青少年接种RSV疫苗是一个受欢迎的补充。专家指出，关于长期保护的持久性和未来是否需要加强剂量存在不确定性。
– 时间安排仍然是一个常见的临床难题。专家组强调了个体化时间安排，考虑具体的免疫抑制剂、预期的免疫抑制深度和持续时间，以及开始治疗的紧迫性。对于许多患者来说，在治疗或移植前接种疫苗是可行且有利的。
– 实施挑战包括疫苗供应、年轻免疫功能低下成人增强型流感配方的保险覆盖，以及某些司法管辖区对RSV疫苗的保险覆盖，以及跨专科协调接种时间。
专家组注意到的争议和研究需求
– 儿童RSV疫苗在不同免疫功能低下条件下的证据空白。
– 持续免疫抑制患者的RSV疫苗免疫力增强策略未知。
– 特定免疫功能低下亚组中增强型流感配方的比较有效性试验将加强未来的指南。
对临床实践的实际影响
临床医生明天应该做什么？
– 在常规访视中审查所有免疫功能低下的患者的免疫状态，并主动计划使用高剂量或佐剂产品的年度流感疫苗接种。
– 向免疫功能低下的青少年和成人提供批准的RSV疫苗，并与护理人员讨论儿科患者的个体化决策。
– 尽可能在计划免疫抑制前与肿瘤学家、移植团队和其他专家协调接种时间。
– 教育家庭接触者保持流感和RSV疫苗的最新状态，并在照顾严重免疫功能低下的患者时避免使用LAIV。
– 利用诊所访问的机会，在必要时联合接种COVID-19、流感和RSV疫苗，以减少错失的机会。
简短的临床案例
– 玛丽亚是一位58岁的女性，患有类风湿关节炎，将在4周后开始使用利妥昔单抗。她尚未接种本季的流感疫苗，且符合RSV疫苗接种资格。根据IDSA指南，应在利妥昔单抗治疗前立即为玛丽亚接种灭活高剂量或佐剂流感疫苗，以最大限度地提高免疫反应，并在同一访问中提供RSV疫苗。如果她最近已经开始使用利妥昔单抗，团队将讨论疫苗反应可能减弱的情况，并权衡相对于下一次利妥昔单抗周期的接种时间。
参考文献
1. 美国感染病学会. 免疫功能低下人群流感和呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗接种的更新建议. JAMA. 2025年11月14日在线发布. doi:10.1001/jama.2025.19738.
2. 美国疾病控制与预防中心. 谁应该和不应该接种流感疫苗. https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccine.htm. 2025年11月访问。
3. 美国疾病控制与预防中心. 禁忌症和注意事项：减毒活流感疫苗 (LAIV). https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/flu/public/index.html. 2025年11月访问。
4. 美国食品药品监督管理局. FDA 批准RSV疫苗. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics. 2025年11月访问。
5. 美国疾病控制与预防中心. COVID-19 疫苗使用的临时临床考虑. 关于与其他疫苗联合接种的指南. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html. 2025年11月访问。
（希望阅读完整指南文本和证据表格的读者应查阅上述链接的JAMA出版物和IDSA网站上的可下载指南文件和实施工具。）
结论
IDSA 2025更新标志着在免疫功能低下的患者中预防流感和RSV方面朝着更加积极的方向转变，通过优先使用增强型流感配方并推荐青少年和成人免疫功能低下的患者接种RSV疫苗。该指南强调了个体化——特别是在接近免疫抑制治疗的时间安排上——并强调家庭成员接种疫苗和疫苗联合接种，以简化护理。临床医生应将这些建议纳入常规护理路径，以减少免疫系统受损人群严重呼吸道感染的不成比例负担。