ICU 机械通气患者的消化道选择性去污染：对死亡率和微生物生态的影响

机械通气是重症监护病房（ICU）中危重患者常需的生命支持措施。然而，通气患者感染风险较高，尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）和血流感染，导致发病率、住院时间和死亡率增加。一种减少感染风险的策略是消化道选择性去污染（SDD），该方法包括在口腔和胃肠道局部应用非吸收性抗生素，并结合短期静脉注射抗生素。

尽管一些先前的研究表明 SDD 可能减少感染和死亡率，但仍存在对其是否不利地改变 ICU 微生物生态并导致抗生素耐药菌的担忧。之前的区域分析，包括澳大利亚的数据，未能证明 SDD 的死亡率益处，因此需要全面的国际数据来阐明 SDD 在机械通气 ICU 患者中的临床效果和安全性。

由 SuDDICU 研究人员领导的最新里程碑式试验是一项大规模、实用、群组随机交叉试验，在澳大利亚和加拿大的 26 个 ICU 进行。该研究共纳入了近 9,300 名需要机械通气的患者，并随机分配 ICU 在两个 12 个月的周期内实施 SDD 或继续标准护理。

分配至 SDD 组的患者在整个机械通气期间接受口腔和胃肠道抗菌干预，并在入组后的前四天内接受静脉注射抗生素。标准护理组则按常规管理，不进行靶向去污染。此外，还对参与 ICU 中的 10,700 多名其他患者进行了观察，以评估整体生态系统影响。

主要终点是 90 天内的全因住院死亡率。次要终点包括 ICU 死亡率、无机械通气生存时间、ICU 住院时间和医院住院时间。微生物学结果评估了新发血流感染和抗生素耐药菌的出现。生态影响对耐药模式的评价是非劣效性的，预设的非劣效性边界为 2 个百分点。

该试验共纳入了 9,289 名随机分组的患者，并总体评估了 20,000 名患者，包括生态监测。

死亡率： 90 天时，SDD 组的死亡率为 27.9%（1,175/4,215），标准护理组为 29.5%（1,494/5,065），比值比（OR）为 0.93（95% 置信区间 [CI]，0.84 至 1.05；P = 0.27），表明 SDD 对死亡率没有统计学意义上的显著降低。

血流感染： SDD 组的新发血流感染较少，发生率为 4.9%，而标准护理组为 6.8%，调整后的平均差异为 –1.30 个百分点（95% CI，–2.55 至 –0.05），表明感染有所减少，但幅度较小。

抗生素耐药菌： SDD 组中有 16.8% 的患者培养出抗生素耐药菌，而标准护理组为 26.8%，调整后的平均差异为 –9.60 个百分点（95% CI，–12.40 至 –6.80），表明 SDD 组中耐药菌的发生率较低。

生态评估： 然而，在包括所有 ICU 患者的更广泛的生态评估中，SDD 关于新发抗生素耐药菌的发展的非劣效性标准未达到。这提示 SDD 长期使用可能对 ICU 微生物生态产生负面影响。

安全性： 与 SDD 相关的不良事件很少见，发生在 0.3% 的 SDD 患者中，标准护理组未发生此类事件。严重不良事件发生率在两组间相当（1.1% 对 1.2%）。

这项广泛且严谨开展的试验为 SDD 在重症护理中的临床作用提供了重要见解。虽然 SDD 没有带来统计学上显著的生存获益，但在治疗患者中减少血流感染和抗生素耐药菌的效果值得注意，可能在某些情况下转化为临床优势。

然而，未能建立生态非劣效性引发了对广泛使用 SDD 可能会在机构层面间接促进耐药菌株发展的担忧。这一生态安全问题对于抗菌药物管理和感染控制政策至关重要。

一些局限性包括群组随机设计可能易受生态谬误影响以及各国 ICU 实践的差异。此外，SDD 包含的短期静脉注射抗生素成分使得归因于局部去污染的效果复杂化。

目前指南对 SDD 的实施意见不一，本试验强化了平衡潜在患者层面获益与人群层面风险的重要性。

在机械通气 ICU 患者中，消化道选择性去污染不会降低总体住院死亡率，但可适度减少血流感染和抗生素耐药菌的发生。然而，对 ICU 人群微生物生态的担忧提示应谨慎和审慎地使用 SDD。未来的研究应集中在优化方案，以最大化获益同时保护机构层面的抗菌药物耐药性。

本研究由澳大利亚国家健康和医学研究委员会及加拿大卫生研究院资助。该试验已在 ClinicalTrials.gov 注册，编号为 NCT02389036。

SuDDICU 研究人员代表澳大利亚和新西兰重症监护学会临床试验组及加拿大重症监护试验组；Cuthbertson BH, Billot L, Campbell MK, Daneman N, Davis JS, 等. 机械通气期间的消化道选择性去污染. N Engl J Med. 2025 年 10 月 29 日. doi: 10.1056/NEJMoa2506398. 提前在线发表. PMID: 41159880.

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