家庭透析使用不足：历史上的政策障碍与持续存在的差距
要点
家庭透析的生存率与中心血液透析相似且成本更低，但在美国仍未被充分利用。
1972年 Medicare 终末期肾病（ESRD）项目实施后，家庭透析使用率在四年内从43%骤降至20%。
经济抑制因素、患者人口结构变化以及营利性中心的兴起导致了这一下降。
关于谁能够安全进行家庭透析的争论对低收入和边缘化患者造成了不成比例的影响。
家庭透析（腹膜透析和家庭血液透析）提供灵活性和独立性，且效果与中心血液透析相当。
使用不足的根源在于历史上的财务和政策障碍，而非临床疗效不佳。
1970年代，营利性透析中心制造了强大的经济障碍，阻碍家庭透析的推广。
即使1978年和1983年引入了针对家庭透析的经济激励，由于社会经济障碍，其使用率仍然较低。
背景
对于终末期肾病患者，透析是维持生命的治疗手段。家庭透析（包括腹膜透析和家庭血液透析）相比中心血液透析具有更大的灵活性、独立性，且通常生活质量更高。生存结果相似，且家庭透析对支付方而言通常更便宜。尽管有这些优势，家庭透析在美国仍然严重未被充分利用，尤其是在社会经济地位较低的患者中。近期发表在《内科学年鉴》上的一项历史分析将这一使用不足的根源追溯到20世纪60年代以来的政策决策和政治动态，揭示了至今仍影响透析护理的持久障碍。
关键进展
Medicare ESRD项目与家庭透析的衰落
1972年Medicare终末期肾病（ESRD）项目的实施是患者和不断增长的透析产业的一次重大胜利。然而，其执行带来了一个意想不到的后果：最初四年内，ESRD患者的家庭透析率从43%骤降至20%。根据这项分析（该分析借鉴了透析组织、营利性公司、患者倡导网络以及国会听证会的数百份档案记录），这一下降是由家庭透析的经济抑制因素、患者人口结构的变化以及营利性中心提供中心血液透析的可及性增加共同导致的。
经济激励与营利性中心
随着ESRD项目费用在1970年代中期急剧上升，政府将家庭透析视为一种节省成本的方法。然而，低收入和边缘化患者很快发现自己处于透析公司、非营利组织和政府官员之间关于谁有能力进行家庭透析的激烈争论中心。这些争论引发了关于营利性医疗伦理、患者在政策制定中的代表权，以及激励模式中潜在歧视的基本问题。
政策回应与持续存在的差距
尽管1978年和1983年实施了针对家庭透析的经济激励，家庭透析仍然未被充分利用。该分析表明，这些政策未能解决更深层的社会经济障碍，例如患者教育不足、缺乏家庭支持以及弱势群体获得肾病护理的机会有限。这些差距的持续存在表明，财务激励与患者需求和公平目标之间的系统性脱节。
专家评论
Killingsworth和Golestaneh提供的历史视角凸显了政策决策如何无意中固化了透析护理中的差距。1970年代家庭透析的转变并非源于疗效较差的证据，而是由财务和政治力量驱动。即使在今天，美国的家庭透析率仍落后于许多其他发达国家。作者认为，要解决这些障碍的历史遗留问题，不仅需要财务改革，还需要致力于以患者为中心的护理和公平获得治疗选择的机会。该分析强调了在政策制定中纳入患者声音的重要性，并确保激励结构不歧视弱势群体。
临床与转化意义
对临床医生而言，这些发现强化了与所有符合条件的患者（尤其是来自边缘化社区的患者）讨论家庭透析选择的重要性。对政策制定者来说，历史记录是一个警示：如果财务激励不能解决系统性障碍（如基础设施、教育和家庭透析支持的缺乏），则仅靠激励是不够的。提高家庭透析利用率的努力必须与培训、远程监测和社会支持服务的投资相结合。COVID-19疫情重新激发了人们对家庭治疗的兴趣，但如果没有结构性变革，这些收益可能只是暂时的。
结论
美国家庭透析的历史揭示了一种根植于政治和财务决策而非临床结果的使用不足模式。具有救命作用的Medicare ESRD项目无意中促进了中心血液透析而非家庭透析。随后的政策尝试试图逆转这一趋势，但由于未能解决社会经济障碍，效果有限。随着透析人群的增长和多样化，理解这段历史对于设计公平有效的政策、真正扩大家庭透析的可及性至关重要。
参考文献
Killingsworth LB, Golestaneh L. Dialysis and the Politics of Self-care: The Enduring Effects of Barriers Imposed on Home Dialysis. Annals of Internal Medicine. Published online July 21, 2026. PMID: 42475689.