引言与背景
血管性认知障碍和痴呆（VCID）是全球主要的健康挑战，代表了继阿尔茨海默病之后认知下降的第二大常见原因。尽管其发病率很高，但由于疾病的异质性和与其他神经退行性疾病症状的重叠，诊断 VCID 历来较为困难。几十年来，临床医生依赖各种不同的诊断标准，这往往导致不同地区和研究中的诊断不一致。
2014 年，国际血管行为和认知障碍学会（VasCog）发布了一套全面的诊断标准，旨在标准化诊断。然而，在过去的十年中，医疗技术取得了爆炸性的发展，特别是在神经影像学（MRI/CT）和液体生物标志物（血液和脑脊液）领域。为了反映这些进展，全球专家联盟合作制定了 VasCog-2-WSO 标准。该标准得到了世界卒中组织（WSO）的认可，为识别、分期和治疗血管相关认知下降提供了现代化的路线图。
新指南亮点
VasCog-2-WSO 标准标志着从以往诊断框架的重大演变。主要目标是超越‘痴呆’的二元分类，而是将血管性认知障碍视为一个谱系。主要亮点包括：
- 总体术语：使用 VCID 来涵盖与血管性脑损伤相关的所有认知障碍范围。
- 分期模型：标准现在认可三个不同的阶段：临床前期 VCID、轻度 VCID 和重度 VCID（痴呆）。
- 生物标志物整合：首次提供了关于使用血浆（基于血液的）和神经影像学生物标志物的具体指导，以支持诊断。
- 全球共识：通过涉及 70 名国际专家的严格德尔菲过程开发，确保标准适用于世界各地的不同医疗保健环境。
更新建议和关键变化
从 2014 年 VasCog 标准过渡到 2025 年 VasCog-2-WSO 标准涉及多个关键更新。下表总结了诊断策略的关键变化：
| 特征 | 2014 年 VasCog 标准 | 2025 年 VasCog-2-WSO 标准 |
|---|---|---|
| 分期 | 轻度和重度 VCID | 增加 临床前期 VCID（无症状脑损伤伴轻微下降） |
| 生物标志物 | 主要为神经影像学（MRI） | 整合 液体生物标志物（NfL, p-tau）和高级 MRI 序列 |
| 血管证据 | 定性评估 | 操作化阈值 白质病变和腔隙 |
| 混合病理 | 承认但不优先考虑 | 提供识别 混合 VCID-阿尔茨海默病 表型的详细指导 |
分主题建议
1. 诊断类别和分期
VasCog-2-WSO 标准采用三级分期系统，以在疾病早期捕捉病情：
- 临床前期 VCID：影像学或生物标志物显示有血管性脑损伤的证据，伴有主观认知投诉或细微下降，尚未达到‘轻度’损害的阈值。
- 轻度 VCID：至少在一个领域（通常是执行功能或处理速度）的认知障碍，不会显著干扰独立日常生活。
- 重度 VCID（痴呆）：多领域的认知障碍，严重到足以干扰独立性和日常生活功能。
2. 认知领域
虽然阿尔茨海默病通常以记忆丧失开始，但 VCID 的表现方式通常不同。指南强调测试以下领域：
- 执行功能：计划、组织和多任务处理。
- 处理速度：患者完成心理任务的速度。
- 复杂注意力：持续专注和心理灵活性。
3. 神经影像学和生物标志物要求
VCID 的确诊需要有脑血管疾病的证据。指南建议：
- MRI（首选）：识别腔隙性梗死、白质高信号（WMH）、微出血和皮层梗死。标准提供了特定的阈值（例如，Fazekas 评分），以帮助临床医生评估白质疾病的严重程度。
- 液体生物标志物：尽管目前主要用于研究，但共识支持使用血液或脑脊液中的神经丝轻链（NfL）作为轴突损伤的标志物，以及 p-tau 等标志物来确定或排除共存的阿尔茨海默病病理。
病例分析：应用标准
考虑亚瑟，一位 68 岁的退休会计师，患有长期高血压。亚瑟去看医生，抱怨自己在管理税务时变得‘更慢’，并且难以专注于长时间的对话。他的 Mini-Mental State Exam (MMSE) 记忆分数正常，但详细的神经心理学评估显示他在处理速度和执行功能方面有显著缺陷。
根据以前的标准，亚瑟的症状可能会被认为是‘正常老化’，因为他的记忆力完好。然而，应用 VasCog-2-WSO 标准，MRI 显示中度白质高信号和两个小腔隙性梗死。由于这些症状影响了他的复杂任务，但他仍能独立生活，因此亚瑟被诊断为 轻度 VCID。这一早期诊断使他的医生能够积极管理他的血压并开始有针对性的锻炼计划，以防止进展为重度 VCID。
专家评论和见解
VasCog-2-WSO 工作组强调，纳入‘临床前期 VCID’可能是此次更新中最前瞻的方面。专家成员指出，当患者达到痴呆阶段时，大部分血管损伤已经不可逆。识别处于临床前期或轻度阶段的患者为干预提供了关键窗口。
在德尔菲轮次中讨论的一个问题是先进生物标志物的可及性。为了解决这个问题，委员会将标准设计为‘资源分层’。在高资源环境中，鼓励使用液体生物标志物和高分辨率 MRI。在低资源环境中，标准仍然允许基于临床历史和 CT 扫描进行诊断，确保指南成为真正的国际标准。
专家还强调了‘混合痴呆’的重要性。大多数老年患者并不是‘纯’疾病；他们通常同时存在血管变化和淀粉样斑块。新标准为临床医生提供了更好的工具，以权衡血管疾病对患者认知状况的相对贡献。
实际意义
对于临床医生，VasCog-2-WSO 标准提供了一个更客观的诊断框架。通过使用操作化阈值进行成像，减少了‘猜测’，提高了诊断的可靠性。对于研究人员，这些标准将成为未来临床试验的支柱。有一个标准化的方法来定义‘轻度 VCID’意味着药物试验可以在不同国家之间进行‘同类比较’。
最终，这些指南将重点转向预防。通过认识到血管健康就是认知健康，VasCog-2-WSO 标准赋予患者和医生管理心血管风险因素——如高血压、糖尿病和吸烟——作为直接策略，以保持大脑功能进入老年。
参考文献
- VasCog-2-WSO Criteria Consortium; Sachdev PS, Bentvelzen AC, Kochan NA, et al. Revised Diagnostic Criteria for Vascular Cognitive Impairment and Dementia-The VasCog-2-WSO Criteria. JAMA Neurol. 2025;82(11):1103-1112. doi:10.1001/jamaneurol.2025.3242.
- Sachdev P, Kalaria R, O’Brien J, et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive impairment: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014;28(3):206-218. doi:10.1097/WAD.0000000000000034.
- Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):2672-2713.