亮点
– 中等确定性证据：双眼疾病预测开角型青光眼更快的视野（VF）进展。
– 低确定性证据：视盘出血和女性性别与更高的进展风险相关；活动性青光眼治疗与较低的进展风险相关。
– 大多数其他候选预后因素（基线眼压、中央角膜厚度、系统性血管疾病、偏头痛、雷诺病）显示出不一致或非常低的确定性证据。
背景和临床背景
青光眼是一种慢性、进行性的视神经病变，是全球不可逆失明的主要原因之一。原发性开角型青光眼（POAG）是最常见的形式；剥脱性青光眼（PXFG）是一种常见的继发性开角型青光眼，通常进展更快。准确识别结构和功能恶化的预后因素使临床医生能够调整监测和治疗强度，优先对高危患者进行早期干预，并设计用于共享决策的预后模型。
研究设计和方法（简要）
Piyasena 等人（2025 年）的 Cochrane 综述系统地识别了成人（≥18 岁）原发性开角型青光眼（POAG）、正常眼压性青光眼（NTG）和剥脱性青光眼的预后因素研究，排除了之前接受过青光眼手术的眼睛。纳入的设计包括队列研究、病例对照研究和随机试验，这些研究提供了至少 2 年的随访和样本量 ≥200 的预后因素估计。搜索了 CENTRAL、MEDLINE、Embase 和试验注册库（截至 2024 年 8 月 15 日），共获得 22 项符合条件的研究（123 篇报告），涉及 6,082 名参与者。进展终点主要是视野（VF）恶化（16 项研究）和联合功能加结构结局（6 项研究，例如 OCT 测定的视网膜神经纤维层变化）。
主要发现
综述评估了许多候选预后因素，并在数据足够同质的情况下汇总了估计值。偏倚风险评估（QUIPS）判断 22 项纳入研究中有 19 项存在高总体偏倚风险。证据确定性使用 GRADE 评级，范围从非常低到中等。
一致的预后因素
– 双眼疾病（双侧眼睛均患有青光眼）。视野进展的合并调整危险比（HR）为 1.77（95% CI 1.35–2.32；771 名参与者；2 项研究）。GRADE：中等确定性。解释：基线时双眼受累的患者视野进展的风险比单侧疾病的患者高出约 75%，这表明基线疾病负担或系统性易感性是风险驱动因素。
– 视盘出血。合并调整 HR 为 2.03（95% CI 1.55–2.67；1,068 名参与者；3 项研究）；合并未调整 HR 为 1.51（95% CI 1.12–2.02；961 名参与者，3 项研究）。GRADE：低确定性。解释：视盘出血——视盘边缘的小条状出血——在调整分析中与约两倍的进展风险相关。临床上，其出现仍然是需要更密切监测或治疗审查的重要警示信号。
– 青光眼治疗（药物治疗）。合并调整 HR 为 0.44（95% CI 0.31–0.61；961 名参与者；3 项研究）；未调整 HR 为 0.56（95% CI 0.44–0.72；771 名参与者；2 项研究）。GRADE：低确定性。解释：治疗的眼睛视野进展的风险显著降低。这可能反映了降低眼内压（IOP）的真实保护作用，但作者适当地指出，由于指征混杂和研究中的治疗异质性，可能存在潜在的混杂因素。
证据混合或不确定的因素
– 基线眼内压（IOP）。每单位变化的合并调整 HR 为 1.08（95% CI 1.03–1.13；913 名参与者；3 项研究；低确定性）提示小效应，但合并调整 OR 没有显示关联（调整 OR 0.96，95% CI 0.84–1.10；458 名参与者；2 项研究），许多单独研究未发现 IOP 效应。IOP 指标（平均 IOP、峰值 IOP、昼夜波动）、测量协议和治疗的影响可能是导致不一致的原因。
– 年龄。每增加 1 岁的合并调整 HR 为 1.01（95% CI 0.97–1.05；865 名参与者；4 项研究），确定性非常低；个别研究结果冲突。年龄作为风险修饰因子在生物学上是合理的，但在已确诊的开角型青光眼中，每年增量风险的证据较弱。
– 性别。两项研究的合并调整分析表明女性的风险较高（HR 1.64，95% CI 1.15–2.34；961 名参与者；低确定性）。然而，其他估计值不一致，生物学基础不确定。性别差异可能反映采样、表型差异（如 NTG 占主导地位）、激素因素或就医行为。
– 中央角膜厚度（CCT）、系统性高血压、心血管疾病、偏头痛和雷诺现象：合并估计值一般无显著性，确定性非常低到低。例如，CCT 的调整 HR 为 1.13（95% CI 0.85–1.51；425 名参与者；2 项研究），系统性高血压的调整 HR 为 1.33（95% CI 0.68–2.60；731 名参与者；3 项研究）。这些结果不排除小效应或特定亚组效应，但表明现有文献中的证据不一致。
证据的范围和规模
大多数研究使用基于视野的进展；只有六项研究包括结构 OCT 结果。中位随访时间各不相同，但所有研究都要求至少两年。总体而言，尽管合并样本量较大，但由于进展定义的异质性、多变量分析中调整集的可变性和研究实施和分析中的高偏倚风险，证据基础有限。
专家评论和解释
综述提供了一个实用的综合，临床医生可以用来在随访期间优先考虑风险特征。两个信号特别突出：视盘出血和双眼疾病。视盘出血长期以来一直被临床上认为是活动性或不稳定疾病的标志；这一综合量化了相关的增加风险，并加强了当它们出现时加强监测或治疗审查的建议。双眼疾病可能捕捉到较高的基线负担和系统性易感性。
治疗与较低的进展风险相关的发现与数十年来试验证据一致，即降低眼内压（IOP）可以减缓进展。然而，队列数据容易受到指征混杂（病情更严重的患者可能接受更积极的治疗）和依从性、治疗强度以及被综述标准排除的手术干预的变异性的影晌。
基线眼内压与进展的关系在这些预后研究中不一致，这可能让习惯于试验证据显示 IOP 降低益处的临床医生感到惊讶。解释包括：（1）IOP 测量和报告的异质性（平均值 vs 峰值 vs 波动）；（2）随访期间开始治疗的修正影响；（3）新发青光眼与已确诊青光眼进展的预测因子之间的差异；（4）不同 IOP-进展关系的 NTG 和 PXFG 亚组的可变纳入。
其他系统性血管风险标记物（高血压、心血管疾病、偏头痛、雷诺病）在机制上仍然是合理的——特别是对于 NTG——但当前的观察数据没有提供一致的、高确定性的预后估计。中央角膜厚度在眼压升高（转化为青光眼）的风险分层中仍然是一个重要因素，但根据本综述，其作为已确诊青光眼独立进展预测因子的作用尚不清楚。
临床意义和实用建议
– 高风险信号：将新的视盘出血视为进展风险增加的证据。考虑提前重新评估目标 IOP，缩短视野/OCT 间隔（例如，3-4 个月，直到确认稳定），并在适当情况下加强治疗。
– 双眼疾病：将基线双眼受累视为更密切随访的标志，特别是在存在其他风险特征时，可能需要更低的目标 IOP。
– 治疗使用：该综合强化了治疗的保护作用；临床医生应继续追求基于证据的眼内压降低，监测依从性并记录反应。
– IOP 评估：个体 IOP 指标（峰值、波动）和背景（治疗 vs 未治疗）很重要——不要仅依赖单一基线 IOP 测量来预测未来进程。
– 结构监测：由于几项研究仅依赖视野，结合 OCT 基的结构监测可能有助于某些患者更早检测到进展；临床医生应在可能的情况下结合结构和功能数据。
证据和综述的局限性
– 大多数纳入研究的偏倚风险较高（选择、预后因素测量、混杂和分析报告）。
– 进展定义和结局测量的异质性（视野算法、事件或趋势分析、OCT 参数）。
– 治疗-结局关联中的潜在指征混杂和基线疾病严重程度调整的可变性。
– 许多预后因素的研究数量有限，使用当代 OCT 指标的少数研究。
– 通用性：研究人群在人口统计学、青光眼亚型（POAG、NTG、PXFG）和医疗环境方面有所不同——发现可能不会在不同地区或临床环境中均匀适用。
研究和实践重点
– 在队列中标准化进展定义（协调的视野事件/趋势标准和 OCT 结构终点）。
– 设计前瞻性预后因素研究，预先指定变量选择、足够的样本量、稳健的混杂因素调整（包括时间更新的治疗）和外部验证。
– 研究现代结构指标（OCT 神经节细胞/视网膜神经纤维层）和组合结构-功能模型的预后价值。
– 探索视盘出血与进展之间的机制联系，以识别潜在的治疗靶点，超越 IOP 降低。
– 开发和验证结合最稳健预后因素的多变量风险计算器，以指导个体化监测和治疗决策。
结论
Cochrane 综述确定双眼疾病是开角型青光眼视野进展的中等确定性预后指标，低确定性证据表明视盘出血和女性性别是风险标志，而活性药物治疗与较低的进展风险相关。对于大多数其他候选因素，当前证据不一致或确定性低。临床医生在分层随访强度和治疗阈值时应考虑这些发现，但也应认识到研究异质性和偏倚的限制。需要设计良好的前瞻性预后研究和统一的结局测量来改善风险预测并指导个性化青光眼护理。
资金和试验注册
Cochrane 综述的资金来源：美国国立卫生研究院（NEI：UG1EY020522）；爱尔兰健康研究委员会（HRB）；北爱尔兰公共卫生署（CBES-2018-001）。协议注册：doi.org/10.1002/14651858.CD015436。
参考文献
1. Piyasena MP, Daka Q, Qureshi R, Roberti G, Michelessi M, Liu SH, Li T, Takwoingi Y, Azuara-Blanco A, Virgili G; Cochrane Eyes and Vision Group 支持。成人的开角型青光眼进展相关预后因素。Cochrane Database Syst Rev. 2025 Dec 10;12(12):CD015436. doi: 10.1002/14651858.CD015436.pub2. PMID: 41370133; PMCID: PMC12694756.
2. 世界卫生组织。世界视力报告。日内瓦：WHO；2019。（提供全球视力障碍和失明负担的数据。）
3. 国家眼科研究所（NEI）。青光眼——什么是青光眼？https://www.nei.nih.gov/ （2024 年访问）。权威概述青光眼流行病学和临床管理。