PRISM 分期体系：开角型青光眼的全面分级与风险分层新框架

要点

PRISM 模型为开角型青光眼（open-angle glaucoma，OAG）提供了一种创新且结构化的分级方法，覆盖从健康个体到终末期疾病的完整谱系。该模型将风险因素评估与先进的结构性诊断及功能学检查相结合，并引入动态的疾病进展修饰因子，以指导随访强度和治疗紧迫性。

该系统通过纳入光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）所检测到的前视野期视神经改变，弥补了传统青光眼分期的不足；同时也考虑了黄斑脆弱性这一在既往分级体系中长期被低估的因素。

这套七期分类结合“（+）疾病修饰因子”用于标示活动性进展，可使临床严重程度与生物学疾病范围及时间动态相一致，从而支持个体化患者管理并优化结局。

研究背景

开角型青光眼是全球不可逆性失明的主要原因之一，其特征为视网膜神经节细胞进行性损害和视神经病变。传统诊断与分级系统高度依赖眼压（intraocular pressure，IOP）阈值及视野缺损，而忽视了风险分层以及 OCT 可早期发现的结构性改变所包含的大量信息。

Ocular Hypertension Treatment Study（OHTS）等里程碑式临床试验已将观点转向多因素驱动的风险评估路径，但尚未被充分整合进临床分级系统，尤其是在前视野期阶段和黄斑脆弱性方面。

临床上迫切需要一种全面、基于证据的青光眼分期模型，以协调不断演进的诊断手段，纳入进展速度，并以生物学严重程度而非任意截断值为基础优化治疗决策。

研究设计

作者综合了与 OAG 风险因素、结构与功能诊断以及进展指标相关的关键随机临床试验和效用分析数据，并对现有分类系统进行了批判性分析，以识别其主要缺口，重点聚焦于前视野期和黄斑受累。

基于上述证据，建立了 PRISM（Progression-Integrated, Structural Model，进展整合型结构模型）框架，用于定义七个明确分期，每一期均以客观的结构和功能标准、风险因素阈值及进展动态为依据。

该系统将疾病划分为连续谱，从 0 期（健康，无风险因素）至 6 期（终末期青光眼，伴显著视功能障碍）。新增的“（+）疾病修饰因子”用于提示活动性且具有临床意义的进展，提示需要更密切的监测或干预。

主要发现

PRISM 分期系统将 OAG 的连续谱分层如下：

• 0 期（健康）：无可识别青光眼风险因素的人群。
• 1 期（有风险）：存在单个轻度风险因素，且计算得到的 5 年风险较低（<5%），例如轻度眼压升高但未达到传统任意阈值者。
• 2 期（青光眼可疑）：存在至少 1 个主要风险因素或 2 个及以上轻度风险因素，提示风险水平升高，但尚无视神经结构性损害。
• 3 期（轻度青光眼）：OCT 结构成像显示青光眼性视神经病变（glaucomatous optic neuropathy，GON），但尚未证实视野缺损，可较现有分级更早识别前视野期窗口。
• 4 期（中度青光眼）：视野缺损局限于单个半视野，且以周边部为主，并与中度视神经改变相一致。
• 5 期（重度青光眼）：累及中央 5 度视野和/或出现广泛视野缺损，与显著生活质量下降相关。
• 6 期（终末期青光眼）：广泛的青光眼性损害导致明显视功能障碍和功能受损。

一项值得注意的创新是“（+）疾病修饰因子”。该概念借鉴了早产儿视网膜病变的分期思路，用于标记独立于分期本身的活动性、具有临床意义的进展，从而提示临床医生及时升级监测或治疗措施。

PRISM 模型突破了对 IOP 或视野单一依赖的传统模式，纳入结构性 OCT 结果及正式化风险评估方法（如 OHTS 风险计算器），从而提供了一种基于证据且符合生物学逻辑的分类体系。

专家点评

PRISM 模型有望解决青光眼分类长期存在的局限。将 OCT 所检测到的前视野期青光眼性视神经病变纳入分期，有助于更早识别疾病，并可能在不可逆性视野损害发生前实现及时干预。

基于风险的分期减少了对任意 IOP 截断值的依赖，更能反映青光眼发病机制的多因素特征。将疾病进展速度作为修饰因子加以整合，也使分期与预后及管理优先级更加一致。

潜在挑战包括：在不同临床环境中，OCT 成像与稳健风险计算器的广泛可及性及标准化仍需提升。此外，该模型还需要在大型、异质性人群中开展前瞻性验证，以明确其临床实用性及对结局的影响。

与主要依赖视野的 Hodapp-Anderson-Parrish 量表等现有系统相比，PRISM 的多模态方法可能成为新的标准，尤其是在影像技术与数据分析持续进步的背景下。

结论

PRISM 框架为 OAG 分类提供了一个统一、融合进展信息的结构化模型，贯通临床、结构与风险三个维度。其七期系统覆盖青光眼的完整连续谱——从健康、风险状态到终末期疾病——并加入动态进展修饰因子，以指导监测与治疗强度。

这一范式转变反映了人们对青光眼生物学和诊断技术不断加深的认识，强调早期结构性改变与多因素风险评估。通过提供与生物学一致且基于证据的分类，PRISM 有望提升青光眼个体化管理水平，改善患者结局，并优化资源利用。

未来研究应重点开展前瞻性验证，评估其对临床决策的影响，并整合黄斑脆弱性评估等额外生物标志物，以进一步提高分期精确度。

基金资助与临床试验

De Moraes CG 和 Liebmann JM 的原始研究摘要未说明基金来源或临床试验注册信息。查阅全文可能获得相关信息。