全麻与非全麻在大核心区卒中患者血管内取栓术中的应用：SELECT2试验及相关证据的见解

亮点

• SELECT2试验的预设次要分析发现，在大核心区卒中患者进行EVT时，全麻（GA）与非全麻（非GA）在90天功能结局上无显著差异。
• 全麻与较长的动脉穿刺时间和术中收缩压变异性增加有关，但未对再灌注成功或功能恢复产生负面影响。
• 来自SELECT2和ANGEL-ASPECT试验的当前证据表明，麻醉方式不会实质性改变接受EVT的大核心区缺血性卒中患者的功能结局。
• 优化针对患者和手术因素量身定制的机构麻醉协议，可能在不牺牲疗效的情况下提高EVT的手术效率和安全性。

背景

大核心区缺血性卒中，通常通过ASPECTS评分3-5或缺血核心区体积≥50 mL来定义，存在广泛的脑梗死，治疗挑战较大。血管内取栓术（EVT）已被证明在改善选定急性缺血性卒中患者的功能结局方面有效，但大核心区梗死由于广泛的不可逆损伤，传统上对其治疗效果存在担忧。EVT期间的麻醉方法——全麻（GA）与非全麻（清醒镇静或局部麻醉）——一直存在争议，观察性研究和小规模试验的结果在较小核心区梗死患者中存在冲突。对于接受EVT的大核心区卒中患者，麻醉方式对结局的影响仍需进一步探讨。在此背景下，SELECT2试验及其预设次要分析提供了及时、高质量的数据，以指导这一亚组的麻醉策略决策。

关键内容

SELECT2试验与麻醉方法

SELECT2试验（NCT03876457）是一项多中心、国际、随机、开放标签试验，研究EVT与药物治疗在大核心区缺血性卒中患者中的应用。在EVT治疗队列中，预设次要分析比较了178名患者的麻醉类型（GA与非GA）结局。入选标准包括大缺血核心区，定义为NCCT ASPECTS 3-5或灌注/MRI核心体积≥50 mL。

关键发现：

• 在队列中，58%的患者接受了全麻。全麻患者从随机分组到动脉穿刺的中位时间较长（40分钟 vs 27分钟），但手术时间相当。
• 成功的再灌注率（mTICI 2b-3）相似（全麻 78% vs 非全麻 84%；aRR 0.91 [95% CI 0.79-1.06]）。
• 在90天功能结局分布（mRS）、功能独立（mRS 0-2）或独立行走能力（mRS 0-3）方面，两组间无显著差异。
• 卒中严重程度、ASPECTS、缺血核心区体积和侧支状态不影响麻醉类型与结局的关系。
• 全麻与较高的术中收缩压变异性及低血压事件（SBP <100 mm Hg）相关，但这些血流动力学因素未影响结局。

这项研究提供了II类证据，表明麻醉类型不会实质性影响接受EVT的大核心区卒中患者的功能结局。

ANGEL-ASPECT试验事后分析的佐证证据

在中国进行的ANGEL-ASPECT试验进一步探索了在大梗死体积卒中患者接受EVT时的麻醉方式效果。在230名接受EVT的患者中，全麻与非全麻组在90天mRS 0-2结局方面无显著差异。全麻与较长的中位手术时间和术后肺炎风险增加相关，但未增加死亡率或出血风险。这些发现与SELECT2一致，表明麻醉选择可能不会对大核心区梗死患者的功能结局产生重大影响，但仍需关注手术和并发症情况。

机制与程序考虑

全麻传统上提供气道控制、患者不动和优化的手术条件，有助于EVT的技术方面。然而，全麻也存在治疗启动延迟、低血压和血压变异性增加的风险，可能会加剧缺血损伤。SELECT2麻醉亚分析显示全麻导致时间延迟，但未导致功能劣势。术中低血压和血压波动——已知会影响半暗带组织的存活——在全麻中更为频繁，但未改变临床结局。这表明，无论采用何种麻醉技术，精心的围手术期血流动力学管理可能保持EVT在大核心区卒中的有效性。

证据综合与指南背景

卒中学会的指南历来对EVT的麻醉选择持模棱两可的态度，通常建议根据患者状况和专业可用性调整机构特定的方法。早期关于主要小核心区卒中患者麻醉的随机试验结果不一，有些支持清醒镇静以避免低血压和延迟，而其他研究则未发现显著的结局差异。直到SELECT2和ANGEL-ASPECT结果出现，大核心区梗死的资料才较为有限。这些当代大规模试验表明，全麻和非全麻在这一高危人群中的有效性和安全性相当，支持灵活的麻醉协议。

专家评论

SELECT2试验的严格设计和广泛的国际参与增强了其麻醉发现的适用性。尽管研究存在非随机分配麻醉的局限性，但复杂的混杂因素调整和交互作用测试增强了结果的信心。尽管存在血流动力学变异，但结局无差异暗示了阈值效应或成功管理减轻了风险。重要的是，麻醉策略的选择应考虑操作者经验、患者气道安全和机构工作流程效率。

ANGEL-ASPECT的发现提醒人们注意全麻可能导致手术时间延长和肺炎风险增加，这需要临床警惕，但并不否定全麻的使用。总体而言，这些数据反驳了过去认为全麻会恶化结局的观点，并提倡根据患者和中心特征量身定制的麻醉服务和协议优化，而不是一概而论的偏好。

未来的研究可以探索在大核心区卒中EVT人群中专门进行的麻醉方式前瞻性随机试验，结合血流动力学监测技术和生物标志物，以阐明机制联系。同时，制定强调个体化、基于协议的麻醉护理路径的指南可以改善结局和手术质量。

结论

SELECT2试验的预设次要分析提供了强有力的证据，表明在接受EVT的大核心区缺血性卒中患者中，无论是在全麻还是非全麻下管理，90天功能结局均相当。尽管全麻与较长的治疗启动时间和血压变异性增加有关，但这些因素并未对再灌注成功或神经功能恢复产生负面影响。结合ANGEL-ASPECT和其他研究的佐证数据，这些发现表明，优化用于效率和患者安全的机构麻醉协议，而非麻醉方式本身，是提高EVT结局的关键。未来的研究可能进一步细化麻醉管理细节，但目前的数据支持灵活、个体化的EVT麻醉策略。

参考文献

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