全身麻醉可能改善大血管缺血性卒中EVT后90天预后和再灌注：SEGA随机试验的关键要点

亮点

• SEGA随机试验（n=260）比较了全身麻醉（GA）与中度镇静在急性大血管闭塞性缺血性卒中的血管内治疗（EVT）中的应用。

• 在90天时，序贯改良Rankin量表（mRS）分布倾向于GA（比值比[OR] 1.22；95%可信区间[CrI] 0.79–1.87），GA优于镇静的后验概率为81%。

• GA与90天独立性（mRS 0–2；相对风险[RR] 1.2；95% CrI 0.9–1.66）的数值较高和稍高的再灌注率相关；可信区间交叉且存在不确定性。

背景：临床背景和未满足的需求

血管内治疗（EVT）是急性缺血性卒中（AIS）由前循环大血管闭塞（LVO）引起的标准治疗方法。最佳围手术期管理，包括麻醉策略，仍存在争议。两种常见的方法是中度（清醒）镇静和全身麻醉（GA）。GA的潜在优势包括固定、气道保护和控制通气；潜在的缺点包括血流动力学不稳定、诱导相关的延迟和需要机械通气。先前的随机试验和观察研究结果不一，导致持续的不确定性和各中心之间的实践差异。

研究设计：SEGA随机临床试验

SEGA试验是一项实用的多中心随机临床试验，于2018年7月至2023年8月在美国10个综合卒中中心进行。前循环LVO（颈动脉、大脑中动脉近端和大脑前动脉）且适合EVT的成年患者被1:1随机分配至中度镇静或GA组。主要终点是在90天时改良Rankin量表（mRS）的序贯分布。关键次要终点包括90天时良好功能预后（mRS 0–2）的比例、成功再灌注率以及症状性颅内出血（sICH）等安全性结局。

主要结果

人群和随机化：在1,931名筛查患者中，260名被随机分组（平均年龄66.8岁，标准差13.3；男性52%），其中130名患者被分配到GA组，130名患者被分配到镇静组。本报告采用意向治疗分析。

主要结局（90天序贯mRS）：mRS分布倾向于GA，改善的比值比（OR）为1.22（95% CrI，0.79–1.87）。贝叶斯分析报告GA优于镇静的后验概率为81%。

次要结局：
• 良好功能预后（90天mRS 0–2）：GA的相对风险（RR）为1.20（95% CrI，0.90–1.66），后验概率为89%。
• 成功再灌注：RR 1.01（95% CrI，0.96–1.08），后验概率为69%支持GA。
• 症状性颅内出血：GA组0.8%（1/125） vs 镇静组2.4%（3/125）；RR 0.71（95% CrI，0.23–2.16），GA优于镇静的后验概率为72%。
• 其他次要结局（死亡率、手术时间和其他不良事件）在两组间大致相似。

效应大小和不确定性的解释：主要和几个次要终点的点估计值一致倾向于GA，但可信区间包含1.0。从贝叶斯角度来看，后验概率（在不同结局中约为69%–89%）表明有中等证据支持GA，但不足以达到通常用于决定性改变实践的高确定性。功能独立性和再灌注的绝对获益幅度较小且不精确。

GA如何影响预后？

生物学合理性和机制考虑支持GA可能改善EVT预后的几种途径：完全固定可以促进更快和更精确的器械部署；气道保护防止误吸并允许控制通气和氧合；更深层次的麻醉控制可以通过控制PaCO2和解决干扰血管造影的躁动来保持一致的脑灌注。相反，GA诱导可能会导致短暂低血压和手术延迟——除非由经验丰富的麻醉团队严格管理血流动力学协议，否则这些情况可能会加重缺血损伤。

SEGA的优势

• 多个高容量中心的随机设计提高了内部有效性，相比观察数据。
• 意向治疗分析保留了随机化的好处。
• 使用临床上有意义的主要终点（90天序贯mRS）捕捉了功能预后的全范围，并与之前的EVT试验一致。
• 报告后验概率提供了益处的概率度量，临床医生可以将其与可信区间一起权衡。

局限性和注意事项

• 普适性：只有1,931名筛查患者中的260名被随机分组。高排除率可能反映了严格的资格标准、物流限制或预定义的协议标准；入组队列可能不代表常规实践中看到的更广泛的卒中人群。
• 未报告或有限的手术细节：提供的总结没有具体说明围手术期血压目标、低血压的发生率和程度、从随机化到股动脉穿刺或再通的时间、转换率（随机分配到镇静组的患者转为GA）或麻醉剂和通气策略的详细信息。这些因素强烈影响预后，可能因中心而异。
• 统计不确定性：关键结局的可信区间包括零，虽然后验概率倾向于GA，但未达到许多临床医生认为决定性的高概率阈值（例如，>95%）。
• 中心效应：预后可能依赖于神经麻醉和EVT的本地专业水平；具有经验丰富的麻醉师和快速插管工作流程的中心可能实现其他低容量设置无法复制的益处。
• 镇静异质性：“中度镇静”涵盖了一系列剂型和深度；如果没有标准化的镇静方案，对照组可能具有异质性，从而在镇静质量不佳的情况下偏向GA。

SEGA如何与先前的证据和指南相符

先前的随机试验（如SIESTA、GOLIATH和ANSTROKE）和荟萃分析结果不一——一些研究表明GA和清醒镇静之间没有差异，另一些则表明在严格管理血压的情况下GA可能有潜在益处。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南强调个体化决策，建议根据患者因素和本地专业水平选择麻醉方法，而不是普遍规则（Powers et al., 2018）。

SEGA通过提供当代随机证据，表明GA可能与当代EVT实践中的再灌注和功能预后改善相关，但并未提供明确的证据证明GA在所有情况下都优于镇静。相反，SEGA认为，在具有良好组织的神经麻醉和EVT系统及最小化低血压和手术延迟的协议下，GA至少是非劣效的，可能具有优势。

临床意义和实际启示

• 个性化麻醉选择：SEGA支持GA作为EVT的一线策略的可行性，特别是在具有经验丰富的神经麻醉团队和建立的血压和气道管理协议的中心。
• 优先管理血流动力学：无论镇静策略如何，EVT期间细致地预防和治疗低血压以保护半暗带组织至关重要。
• 系统准备很重要：如果采用GA，工作流程必须最小化诱导时间，并确保快速门到股动脉和股动脉到再通的指标得以维持。
• 当地监测和审计结果：中心应根据麻醉策略跟踪手术时间、再灌注率和功能预后，并相应调整协议。
• 共同决策：在可行的情况下，与患者或代理人讨论麻醉选项，平衡气道/误吸风险、躁动、合并症和机构专业水平。

研究意义和未回答的问题

• 需要汇总分析：个体患者水平的荟萃分析汇集SEGA与先前的随机试验可以细化估计值并识别最有可能从GA中受益的亚组（例如，严重躁动、高误吸风险、高NIH卒中量表评分）。
• 机制研究：标准化血压目标、指定麻醉剂并测量生理变量（如连续血压、呼气末CO2）的试验将阐明益处是否来自再灌注机制或生理稳定性。
• 实施研究：研究最小化诱导延迟和优化神经麻醉人员配置的工作流程可能有助于将试验结果推广到更广泛的实践中。

结论

SEGA随机临床试验提供了重要的当代证据，表明在前循环LVO的EVT中使用全身麻醉可能适度改善90天的功能预后并提高成功的再灌注率，与中度镇静相比。这些发现是提示性的而非决定性的：可信区间包括零，需要重要的手术细节来指导更广泛的实施。临床医生应将SEGA视为支持GA作为一种有效且可能具有优势的选择，尤其是在具有神经麻醉经验的中心，但仍应根据患者因素、血流动力学管理能力和本地专业水平个体化麻醉选择。进一步的汇总和机制研究将帮助确定哪些患者从GA中获益最大以及如何安全地大规模实施。

资金来源和临床试验注册

试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT03263117。资金来源和详细的致谢已在原始JAMA Neurology出版物（Chen et al., 2025）中报告。

参考文献

1. Chen PR, Artime CA, Sheth SA, et al.; SEGA Investigators. Sedation vs General Anesthesia for Endovascular Therapy in Acute Ischemic Stroke: The SEGA Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025 Oct 13. doi:10.1001/jamaneurol.2025.3775. Epub ahead of print. PMID: 41082222.

2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46–e110.