引言
过去十年，儿科心理健康领域发生了巨大变化。美国各地的急诊科（ED）已成为儿童和青少年急性心理危机的主要应对场所。尽管因心理健康问题而使用急诊科的情况已广为人知，但在此背景下护理交付和结果的不平等仍是一个备受关注的研究课题。一个特别容易被忽视的人群是在临床研究中经常被忽略的有寄养史（OOHP）的青少年，包括寄养、集体家庭或亲属照顾的儿童。最近发表在《JAMA Network Open》上的一项研究提供了一个关键视角，探讨这些历史如何影响急诊科的护理轨迹，特别是住院时间（LOS）和物理及药物约束的使用。
亮点
该研究提供了关于有寄养史青少年临床管理的几个关键见解：
- 有寄养史的青少年在急诊科的住院时间比没有此类历史的同龄人增加了24%。
- 有寄养史的患者被物理约束的可能性是其他患者的2.05倍。
- 有寄养史的患者接受药物约束的可能性是其他患者的2.15倍。
- 即使在调整了临床严重程度、症状表现和保险状况后，这些差异仍然存在，表明这是系统性而非纯粹临床驱动的因素。
背景：留观危机与弱势群体
“留观”现象——患者在等待转至专门的精神卫生设施时，在急诊科停留数小时甚至数天——在儿科医学中已达到危机水平。对于有寄养史的儿童，稳定护理的道路往往更加复杂。这些儿童通常有复杂的创伤史、多个监护人和分散的医疗记录。此外，将由国家监护的儿童出院或转院所需的法律和行政程序通常比生活在亲生父母家中的儿童更为繁琐。
尽管已知这些挑战，但量化寄养史对急诊科结果影响的实证数据却很少。先前的研究已经确定了急诊科住院时间（LOS）的种族和社会经济差异，但儿童福利系统参与与紧急精神卫生护理的具体交叉点需要专门的关注，以指导政策和临床实践。
研究设计与方法
研究人员在罗切斯特梅奥诊所进行了一项基于电子健康记录（EHR）的回顾性横断面研究，该诊所是一家三级转诊中心，作为区域精神卫生护理的枢纽。研究期间从2021年1月1日至2024年6月30日。研究对象包括1,119名17岁及以下的患者，他们在急诊科接受了儿童和青少年精神病咨询，共计1,572次护理接触。
主要结果指标是急诊科住院时间。次要结果指标包括物理和药物约束的使用。为了考虑数据的层次结构（每位患者多次接触），团队使用了对数转换住院时间的线性混合效应回归模型。分析调整了广泛的协变量，包括年龄、性别、保险类型、既往精神病诊断数量、具体症状表现和延长留观的记录原因。
关键发现：量化差异
在分析的1,572次接触中，328次（约21%）涉及有寄养史的患者。人口统计学分析显示显著差异：寄养组中男性患者比例较高（48% vs. 34%），黑人患者比例也较高（16% vs. 10%）。
延长的住院时间
最引人注目的发现是有寄养史的青少年急诊科住院时间显著延长。即使在严格调整了混淆因素（如呈现危机的严重程度和可用的住院床位）之后，有寄养史的儿童在急诊科的停留时间仍比其他儿童多24%（95% CI, 12%-36%; P = .004）。这表明延迟不仅仅是由于孩子“更病重”或医院“满员”，而是与护理协调或系统处理寄养史案件的内在因素有关。
增加的约束使用
该研究还强调了行为激动管理中的令人担忧的趋势。有寄养史的青少年被物理或药物干预的可能性是其他青少年的两倍。具体而言，物理约束的比值比为2.05（95% CI, 1.69-2.48; P < .001），药物约束的比值比为2.15（95% CI, 1.79-2.58; P < .001）。这一发现尤其重要，因为这个群体本身就有较高的创伤后应激障碍（PTSD）风险，而使用约束可能会造成严重的再次创伤。
专家评论与临床解读
这项研究的结果突显了紧急精神卫生护理公平交付方面的重要差距。从临床角度来看，增加的约束使用可能反映了“恶性循环”，即在非治疗环境中长时间的急诊科停留加剧了有创伤史儿童的压力，导致行为爆发，医护人员随后用约束来管理这些行为。
此外，住院时间的延长可能指向“安置瓶颈”。临床医生和社会工作者在尝试为福利系统中的儿童找到合适的急诊后安置时，常常面临巨大的障碍。许多住宅治疗中心或寄养家庭可能不愿意接受最近表现出急性精神不稳定性的儿童，或者在获得法定监护人或州案工的同意时存在延误。
生物学和心理学的影响也是深远的。有寄养史的儿童由于早期童年逆境，其压力反应系统通常会发生改变。急诊科环境的特点是光线刺眼、噪音大、频繁中断，这种环境不利于稳定这些患者。当这些停留时间延长时，环境本身成为一种致病因素，加剧了患者前来解决的危机。
研究局限性
尽管这项研究非常稳健，但其在梅奥诊所这样的三级转诊中心的单中心设计可能限制了其结果在较小社区医院或不同地理区域的普遍适用性，这些地区的儿童福利基础设施不同。此外，研究的回顾性质无法建立寄养状态与观察结果之间的直接因果关系，尽管关联的强度令人信服。
结论与前进方向
Kelly等人的研究结果发出了在医疗保健和儿童福利系统交汇处进行综合改革的明确呼吁。为了减少有寄养史儿童的长时间急诊停留和约束使用，应考虑以下策略：
- 增强护理协调：为国家监护下的青少年实施专门的社会工作和个案管理路径，以简化同意和安置过程。
- 创伤知情的急诊科设计：创建“感官友好”或专门的精神病急诊空间，减少引发激动的环境因素。
- 提供者教育：培训急诊科工作人员，使其掌握针对有复杂创伤史青少年的降级技术，减少对物理和化学约束的依赖。
- 政策倡导：增加中间护理设施和治疗性寄养家庭的可用性，缓解安置瓶颈。
最终，急诊科的住院时间是系统健康的指标。对于我们最脆弱的儿童来说，目前的系统未能提供他们所需及时、创伤敏感的护理。进一步的研究和多中心研究对于开发和验证确保寄养史不会成为不良临床结果预测因素的干预措施至关重要。
参考文献
Kelly CK, Saliba M, Park JH, et al. Prior Out-of-Home Placement and Length of Stay Among Youths Receiving Mental Health Services in the ED. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2555339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55339