女性性别是否是房颤患者卒中的独立危险因素？来自大型欧洲队列的见解

亮点

• 与男性相比，女性房颤（AF）患者显著较少被开具口服抗凝药（OACs）（比值比 0.79），尽管她们的基础合并症负担更高。
• 尽管女性的粗略系统性血栓栓塞（STE）率较高，但在调整年龄、合并症和死亡竞争风险后，女性性别并不是统计学上显著的独立危险因素。
• CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VA评分显示相似的整体区分度，但排除女性性别的CHA2DS2-VA评分在临床重新分类性能上表现更差。

背景：房颤中的性别悖论

女性性别作为房颤患者卒中和系统性血栓栓塞（STE）的独立危险因素的角色，几十年来一直是激烈争论的话题。虽然CHA2DS2-VASc评分——欧洲和国际指南的金标准——将女性性别作为“风险修饰因子”（赋1分），但一些当代指南，如美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）的指南，已转向CHA2DS2-VA评分，实际上去除了性别作为加权变量。

临床难题在于，女性是否因生物学因素而固有地处于更高的风险，还是之前研究中观察到的风险增加仅仅是女性诊断时年龄较大且合并症较多的反映。此外，证据表明女性往往接受口服抗凝药（OACs）不足，这可能增加剩余风险。梅等人的这项研究发表在《欧洲心脏杂志 – 质量护理和临床结果》上，旨在通过一个大型、现代的欧洲队列来澄清这些差异。

研究设计和方法

研究人员分析了来自一个前瞻性欧洲队列的数据，该队列包括10,080名房颤患者。研究人群的平均年龄为70.1岁，其中女性占41.8%。主要目标有三方面：评估性别特异性OAC处方率差异，评估已接受OAC治疗患者的剩余STE风险，以及比较CHA2DS2-VASc和CHA2DS2-VA评分的预测性能。

纳入标准集中在CHA2DS2-VA评分为1或更高的患者。统计方法包括多变量逻辑回归以评估OAC处方模式，以及Fine-Gray次分布风险模型以考虑死亡的竞争风险，从而评估STE结局。使用曲线下面积（AUC）和净重新分类指数（NRI）比较评分系统的预测性能。

关键发现：处方差距和剩余风险

抗凝治疗处方差异

研究发现，在启动卒中预防治疗方面存在显著的性别差距。即使在调整临床变量后，女性接受OACs的可能性仍比男性低21%（比值比 0.79，95%置信区间：0.69-0.90）。这一发现尤其令人担忧，因为该队列中的女性心血管合并症负担较男性更高。这表明存在持续的偏见或对女性风险-收益比的误解，这并未得到当前临床证据的支持。

血栓栓塞结局和性别的作用

在结局方面，接受OAC治疗患者的STE粗发生率（IR）在女性中（每100人年1.33例）高于男性（每100人年0.94例）。然而，经过更深入的统计调整后，这一叙述发生了显著变化。当研究人员考虑到年龄、高血压、心力衰竭和死亡的竞争风险时，女性性别与STE之间的关联变得不显著（亚组风险比 1.24，95%置信区间 0.89-1.74，P = 0.210）。

这表明女性性别可能不是血栓栓塞的独立驱动因素，而是其他在女性房颤人群中更为普遍或更严重的风险因素的标志。换句话说，女性观察到的“剩余风险”主要是由其临床特征而非生物学性别单独解释的。

比较风险评分：CHA2DS2-VASc vs. CHA2DS2-VA

这项研究最重要的贡献之一是两种主要风险分层工具的直接比较。两个评分显示相似的、尽管温和的区分度（CHA2DS2-VA的AUC为0.603，CHA2DS2-VASc的AUC为0.605，P = 0.665）。然而，CHA2DS2-VA评分显示出负面的净重新分类指数（-0.088，95%置信区间 -0.164至-0.001）。这表明去除性别成分导致了患者的重新分类变差，可能误判了一部分女性患者的风险水平。

专家评论：临床意义

这项研究的发现强化了女性卒中预防的复杂性。尽管女性性别可能不是血栓形成的首要生物学驱动因素，但它仍然是一个重要的临床标志。女性尽管合并症更多，但仍较少接受OACs，这突显了心脏病学中质量改进的一个关键领域。

从机制角度来看，女性较高的粗风险可能与血管生物学差异、激素对凝血的影响或甚至抗凝控制质量差异（例如，维生素K拮抗剂的时间治疗范围内）有关。然而，这项研究表明，如果有效治疗基础合并症并确保公平的OAC处方，“性别差距”在卒中风险中可能会缩小。

CHA2DS2-VA评分未能在重新分类中超越原始的CHA2DS2-VASc评分，这表明临床医生应谨慎简化风险模型。CHA2DS2-VASc中的“S”作为提醒，考虑女性患者的全面风险特征至关重要。

结论

在这项大型欧洲队列中，调整临床混杂因素和死亡率后，女性房颤患者的血栓栓塞剩余风险增加并不显著。研究确定了女性OACs的显著不足处方，这是临床干预的主要目标。此外，CHA2DS2-VASc评分在重新分类中表现出色，优于性别中性的CHA2DS2-VA评分。未来指南应继续强调性别特定考虑的重要性，同时努力实现所有房颤人群的公平治疗标准。

参考文献

Mei DA, Romiti GF, Vitolo M, Imberti JF, Corica B, Mantovani M, Bonini N, Marin F, Diemberger I, Dan GA, Potpara T, Proietti M, Lip GYH, Boriani G. 房颤和女性性别：大型欧洲队列中口服抗凝药的使用及血栓栓塞和卒中的剩余风险。Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2025 Dec 19;11(8):1329-1339. doi: 10.1093/ehjqcco/qcaf075. PMID: 40755396。