经食管肺部超声联合复苏性经食管超声心动图：休克评估的新进展与临床可行性

背景

休克是一种复杂的临床综合征，其特征为组织灌注不足，进而导致细胞和器官功能障碍。在机械通气的危重患者中，准确且快速地识别休克病因，对于指导靶向治疗干预并改善预后至关重要。复苏性经食管超声心动图（resuscitative transesophageal echocardiography, TEE）已成为该场景下有价值的床旁工具，可用于血流动力学监测及心功能评估。然而，休克状态中的肺部相关因素，包括容量负荷过重、气胸、实变和胸腔积液，往往需要额外影像学检查才能全面明确。

将经食管肺部超声（transesophageal lung ultrasound, TELUS）与TEE联合应用，是一种新颖的方法，可在无需重新摆位患者的情况下同步评估心脏与肺部，从而有望加快诊断和处理。尽管该方法在理论上具有优势，但关于TELUS作为复苏性TEE辅助检查在休克评估中的可行性、临床实用性及其影响的系统性数据仍然有限。

研究设计

这项多中心观察性队列研究分析了来自复苏性经食管超声心动图协作登记研究（resuscitative transesophageal echocardiography collaborative registry, rTEECoRe）的前瞻性收集数据，共涉及23家医院。研究重点为接受机械通气、并因休克评估或血流动力学监测而接受TEE的成年患者。

在登记数据库记录的1213例TEE检查中，379例符合纳入标准，具体为机械通气患者中的休克评估或血流动力学监测。于该亚组中，96例检查（25.3%）在常规TEE基础上增加了TELUS。除常规临床护理外，未实施其他额外干预。

主要终点包括TELUS整合的可行性、操作者报告的休克病因识别情况以及对临床管理决策的影响。次要分析评估了操作时长、执行TELUS的操作者专科、肺部超声发现以及程序相关并发症的发生情况。

主要发现

与仅行TEE相比，在复苏性TEE基础上增加TELUS后，操作者报告的休克病因识别率显著提高——分别为86.5%和75.3%（比值比［odds ratio, OR］1.95；95%置信区间［confidence interval, CI］1.02-3.72；p = 0.04）。这提示TELUS通过纳入与休克机制相关的肺部影像学信息，可能增强诊断清晰度。

TELUS组的临床管理变更更为常见（78.1%），而TEE单独组为71.7%，但该差异未达到统计学显著性（OR 1.40；95% CI 0.82-2.41；p = 0.22）。这一趋势提示其可能增加对治疗决策的影响，但仍需进一步研究。

TELUS操作耗时略有增加，中位操作时长为21.5分钟，而仅行TEE为19.0分钟（p = 0.01），反映了额外影像检查所需时间。多数TELUS检查由重症医学科医师完成，体现了重症团队中的技能储备及流程整合能力。

TELUS所检出的肺部表现多样，包括B线（提示间质综合征或肺水肿）、胸腔积液、肺实变以及A线模式（提示肺含气正常）。这些发现偶尔会指导特定的呼吸或抗微生物干预，说明其在复杂休克病例中的临床相关性。

重要的是，程序相关并发症并不常见，且TELUS组与TEE组的发生率相近，支持该联合方法的安全性。

专家评论

将TELUS整合入复苏性TEE是一项颇具前景的进展，它利用食管与胸腔结构的解剖邻近关系，可在危重机械通气患者中高效评估胸部结构。通过在心脏成像之外同时提供动态肺部评估，临床医师能够识别原本可能被遗漏或延迟发现的并发肺部病变，从而开展更全面的休克评估。

尽管结果令人鼓舞，但观察性设计及操作者报告结局提示存在局限性，包括潜在偏倚以及缺乏标准化的TELUS获取与判读流程。此外，研究结果还可能受到操作者经验差异及机构流程差异的影响。

未来需要开展前瞻性、对照研究，并由盲法独立裁定结局，以验证这些结果，并明确TELUS整合后是否能够转化为更佳的以患者为中心的结局，如死亡率、机械通气天数或ICU住院时间。

结论

这项多中心观察性研究提示，在常规复苏性TEE中加入经食管肺部超声是可行且安全的，并与机械通气成人中休克病因的操作者报告识别率提高相关。尽管临床管理改变未见显著差异，但总体趋势支持TELUS的应用价值。考虑到潜在的诊断收益，操作时间的适度增加是可以接受的。

仍需对TELUS流程进行标准化、加强培训，并开展进一步严谨的临床试验，以明确TELUS在休克评估与管理体系中的确切作用及附加价值。心肺联合超声的整合可能代表重症医学诊断模式的重要演进。

资助与注册

本研究使用了由参与中心支持的rTEECoRe网络登记数据库数据。未报告特定干预或额外资助披露。未注明临床试验注册信息。

参考文献

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