缩小差距：ESC 预防与心脏康复推荐，以及 EUROASPIRE VI 对欧洲现实的启示

引言与背景

冠状动脉心脏病（Coronary Heart Disease, CHD）仍然是全球死亡和致残的主要原因之一。过去十年中，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）的相关指南不断将预防目标推向更高水平——更低的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、更严格的血压控制、更广泛应用具有心血管保护作用的降糖药物，以及对结构化心脏康复（Cardiac Rehabilitation, CR）的强烈推荐。EUROASPIRE 项目则持续评估常规诊疗与这些推荐之间的差距。最新的 EUROASPIRE VI（Wood 等，2026）是迄今最全面的当代调查：覆盖 27 个国家 160 家医院的 8,590 例患者（2024 年 9 月至 2026 年 2 月）。该研究为临床实践中“符合指南的医疗”究竟是什么样子提供了令人警醒的证据。

为何这一问题至关重要
– ESC 预防建议为已确诊 CHD 患者设定了雄心勃勃且有循证依据的目标，旨在减少复发事件。
– 心脏康复长期以来被视为二级预防的重要组成部分，如今已在 ESC 工作重点中被列为实施优先事项。
– EUROASPIRE VI 显示，危险因素控制仍然存在持续性不足，且 CR 的可及性与接受率差异极大——尤其是在欧洲心血管风险最高的地区——凸显了“逆向照护”问题：需求越高，服务越差。

背景参考文献
– Wood DA et al. ESC Guidelines on prevention and rehabilitation in coronary heart disease and current practice: the EUROASPIRE VI survey. Eur Heart J. 2026 Aug 29. PMID: 42666091.
– Visseren FLJ et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021.（用于预防指南中的目标与策略框架。）
– Anderson L et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; CD001800.（CR 获益的系统综述证据。）
– WHO Global Health Estimates 及各国心血管死亡数据（用于界定 EUROASPIRE 地理风险区域）。

最新指南要点

EUROASPIRE VI 本身并不发布推荐意见；其作用是依据 ESC 标准评估临床实践。与二级预防和 CR 最相关的正式指导主要来自 ESC 预防指南（Visseren 等，2021）以及 ESC 对 CR 实施的立场文件。指南与 EUROASPIRE VI 解读中共同体现的核心主题包括：

– 二级预防的危险因素目标更为严格（尤其是 LDL-C 和血压）。
– 对所有符合条件的患者，在冠脉事件或血运重建后尽早自动转诊至结构化心脏康复。
– 多学科、全面的 CR，应包含运动训练、危险因素管理、生活方式咨询、心理支持和药物优化。
– 更强调联合降脂治疗（他汀类 + 依折麦布；必要时加用 PCSK9 抑制剂）以达到更低 LDL 目标。
– 在适当情况下，将新型具有心血管保护作用的治疗纳入糖尿病患者管理（GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂）。
– 使用远程医疗和混合式 CR 模式以扩大可及性，尤其是在以中心为基础的项目受限地区。

EUROASPIRE VI 的主要发现
– 控制不足：调查中 82.7% 的患者 LDL-C 高于目标值（≥1.4 mmol/L），近 60% 的患者血压高于目标值（收缩压 ≥130 mmHg 和/或舒张压 ≥80 mmHg）。
– 风险聚集：吸烟（17.1%）、肥胖（32.0%）、低体力活动（33.5%）以及慢性肾脏病（30.6%）在该队列中均较常见，且在高风险地理区域中更为集中。
– 心脏康复不足：仅 29.1% 的患者至少参加过 1 次 CR；不同国家差异极大（0%–79%），按 WHO 定义的风险区域划分则为：低风险区域 55.9%，中等风险区域 29.7%，高风险区域 10.2%（p < 0.001）。
– CR 的获益：参加 CR 与更好的生活方式、更佳的危险因素控制以及更高的心血管保护药物使用率相关。

较前版本更新的推荐与关键变化

在过去几个指南周期中，临床医生最需要关注的实际变化包括：

– 二级预防 LDL-C 目标进一步下调：ESC 预防指南建议，对极高心血管风险患者（例如已确诊 CHD）将 LDL-C 目标控制在 <1.4 mmol/L（约 55 mg/dL），并建议 LDL 较基线至少降低 50%。这比旧指南（例如以往约 1.8 mmol/L 的目标）更严格。
– 血压控制：对高风险患者，更强调达到更低的收缩压（通常在可耐受情况下 <130 mmHg），同时避免低血压；舒张压目标在有症状或老年患者中也更为审慎。
– 降脂策略：明确了阶梯式强化路径——高强度他汀类药物，若未达标则加用依折麦布，若在最大耐受治疗下仍未达标，则对极高风险患者考虑 PCSK9 抑制剂。
– 糖尿病管理：与 ESC/EASD 推荐一致，对于合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，优先使用 GLP-1 受体激动剂和 SGLT2 抑制剂，因为其具有明确的心血管获益。
– 心脏康复：推荐已从“建议提供”转向“必须落实的实施要求”——应系统提供并尽早启动 CR，同时将转诊率和参与率纳入质量指标。

表：部分关键推荐摘要
| 项目 | 推荐目标/做法 |
|—|—|
| LDL-C | 目标 <1.4 mmol/L（极高风险）；推荐路径：高强度他汀类 → 加用依折麦布 → 考虑 PCSK9 抑制剂 |
| 血压 | 高风险患者目标收缩压 <130 mmHg（如可耐受）且舒张压 <80 mmHg；老年或衰弱者个体化 |
| 吸烟 | 绝对戒烟——提供药物治疗（伐尼克兰、尼古丁替代治疗）和行为支持 |
| 体力活动 | 每周至少 150–300 分钟中等强度有氧运动，或 75–150 分钟高强度运动；通过 CR 给予个体化运动训练 |
| 心脏康复 | 为所有符合条件的患者提供结构化、多学科 CR；可考虑混合式和居家模式以提高可及性 |

（若 ESC 给出了等级/证据分级，这些推荐通常具有较强支持——多为 I 类，证据水平 A 或 B；具体分级请参见原始 ESC 文件。）

按主题的推荐

诊断与风险分层
– 二级预防将所有既往发生过冠脉事件的患者视为“极高风险”。在制定强化治疗方案时，应结合临床特征（病变范围、合并症如 CKD、糖尿病）、生物标志物及治疗依从性评估残余风险。

血脂管理
– 目标：已确诊 CHD 患者 LDL-C <1.4 mmol/L，且较基线至少降低 50%。
– 治疗路径：开始/继续高强度他汀类 → 如不足则加用依折麦布 → 若仍高于目标，则依据绝对风险及症状/费用因素考虑 PCSK9 抑制。
– 实践要点：治疗依从性以及在治疗调整后 4–12 周内复查血脂至关重要。

血压控制
– 与过去相比，目标血压更严格；在二级预防中，常常需要通过多药联合方案进行系统性滴定。
– 对老年或衰弱患者，应个体化调整以避免症状性低血压。

血糖管理
– 对合并 CHD 的 2 型糖尿病患者，应优先选择已证实具有心血管获益的药物——SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂——并结合个体化 HbA1c 目标（许多患者通常为 <7%）。

生活方式与危险行为
– 戒烟、体重管理、饮食咨询（地中海饮食模式）以及结构化体力活动是核心措施。
– 肥胖：应通过多学科项目实现持续减重；符合条件者可转诊减重手术评估。

心脏康复与多学科照护
– 转诊：自动转诊和尽早纳入应成为标准实践。CR 应是全面的——包括运动训练、危险因素修正、药物复核、心理支持及重返工作咨询。
– 实施模式：在结合患者需求和当地资源的前提下，中心式、居家式、混合式项目及远程医疗均被认可。
– 结局测量：CR 入组率和完成率应纳入质量监测看板。

随访与监测
– 出院后早期复诊（数周内），以确认处方、评估耐受性并安排 CR。
– 定期监测 LDL-C、血压、血糖控制、肾功能及依从性。使用登记系统和质量审核推动改进。

特殊人群
– 老年人/衰弱患者：应个体化设定目标，并优先考虑功能状态和生活质量。
– 多病共存患者（CKD、糖尿病）：往往需要更强化的危险因素控制，但同时必须谨慎选择药物并加强监测。

专家评论与解读

EUROASPIRE VI 的作者和专家强调了若干一致观点：
– 当前最大的障碍是“实施不足，而非证据不足”。对于更严格目标和 CR 获益的证据基础已经十分扎实；真正的挑战在于如何公平地提供这些医疗服务。
– 逆向照护定律非常明显：心血管死亡率更高的国家和地区，CR 参与率往往更低，危险因素控制也更差。这提示需要在国家层面解决卫生系统缺陷——包括人力、经费和政策。
– CR 是有效的：在本次调查患者中，参与 CR 与更好的药物使用、更佳的生活方式指标以及更好的危险因素控制相关。因此，CR 应成为政策和医保支付的优先事项。

争议与讨论点
– 绝对目标与个体化照护：部分临床医生担心，严格统一的数值目标未必适用于老年或衰弱患者；指南强调应结合临床判断。
– PCSK9 抑制剂的可及性与费用：尽管其降低 LDL-C 的效果非常显著，但在一些地区，支付能力和报销仍是障碍。
– 最佳 CR 模式：中心式与居家/混合式模式之间如何取得最佳平衡仍有争议；EUROASPIRE VI 支持将混合式作为解决可及性问题的务实方案。

对临床医生和卫生系统的实践启示

现在临床与服务体系应采取什么措施？
– 使 CR 转诊自动化：使用出院核对清单、电子提醒以及默认“除非退出否则转诊”的模式。
– 主动监测目标：在治疗调整后数周内测量 LDL-C 和血压，并建立登记系统跟踪群体层面表现。
– 当患者仅依赖他汀类难以达标时，尽早采用联合降脂策略；对最高风险患者，应考虑 PCSK9 抑制剂的可及路径。
– 扩大 CR 覆盖：发展混合式和居家式项目；利用远程医疗覆盖农村及医疗资源不足人群。
– 优先关注公平性：在 WHO 定义的高风险地区，需要通过定向干预（培训、资金、移动 CR 单元）来减少 EUROASPIRE VI 所揭示的逆向照护模式。

用于说明实际应用的患者案例
– John，62 岁，因 ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation Myocardial Infarction, STEMI）接受无并发症经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）后 1 个月复诊。出院时，他已接受高强度他汀类药物和双联抗血小板治疗。基于 ESC 推荐和 EUROASPIRE VI 的经验，较为实用的处理方式如下：
– 自动转诊 CR，并通过电话联系安排 2 周内首次课程。
– 6 周后复查血脂：LDL-C 为 1.9 mmol/L → 加用依折麦布，并在 4–8 周后复查；若仍未达标，则根据可及性考虑 PCSK9 抑制剂。
– 复测血压并调整药物，在可耐受情况下将收缩压控制至 <130 mmHg。
– 通过 CR 提供结构化运动和饮食咨询；如仍吸烟，则给予戒烟药物治疗。
– 评估糖尿病和肾脏疾病；若其患有 2 型糖尿病且符合适应证，可与糖尿病团队讨论 SGLT2 抑制剂/GLP-1 受体激动剂的选择。

结论与未来方向

EUROASPIRE VI 清楚表明：强有力、基于证据的推荐并不会自动转化为各地均衡提升的医疗质量。ESC 预防推荐和现代 CR 指南已提供了清晰路线图：更低的血脂和血压目标、更广泛使用具有心血管保护作用的药物，以及面向所有患者、尽早可及的全面 CR。要实现这些目标，需要系统层面的改变——包括自动转诊流程、CR 和先进降脂治疗的资金保障、混合式服务模式，以及在需求最迫切地区的重点投入。

研究与政策优先方向
– 实施科学：哪些策略能可靠提高 CR 参与率和二级预防措施的长期依从性？
– 以公平为导向的干预：如何在高风险国家和医疗资源不足人群中扩大有效的 CR 与危险因素控制。
– 成本效果分析与医保支付模式：用于扩大联合降脂治疗和 CR 的可及性。

如果过去十年给临床医生带来什么启示，那就是：更好的结局是可以实现的——但前提是将指南中的雄心与有计划、配套资源的实施结合起来。EUROASPIRE VI 既是警示，也是行动号召：证据充足，需求迫切，挽救生命并改善生活质量的机会真实存在。

参考文献

– Wood DA, Jennings CS, Kotseva K, et al. ESC Guidelines on prevention and rehabilitation in coronary heart disease and current practice: the EUROASPIRE VI survey. European Heart Journal. 2026 Aug 29. PMID: 42666091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42666091/
– Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2021;42(34):3227–3373.（预防指南。）
– Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Rees K, Martin N, Taylor RS, Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; (1):CD001800.
– World Health Organization. Global Health Estimates: Leading causes of death.（用于界定 EUROASPIRE VI 中地理风险区域的基础数据。）
– Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323.（用于具有心血管保护作用的降糖药物相关指导。）