推动居家医院项目的公平发展：关于可及性、入组与价值的领导层见解

引言

居家医院（Hospital at Home，HaH）模式通过在患者家中直接提供急性期医院级别医疗服务，为传统住院治疗提供了一种创新替代方案。研究表明，该模式能够在降低与住院相关的感染、功能下降等风险的同时，提供安全、有效且以患者为中心的医疗照护。随着HaH项目在美国持续扩展，如何确保这些服务的公平可及性日益受到重视，尤其是在按地理位置、社会经济状况和医疗体系接触程度等特征划分的不同人群之间。此处的“公平”是指：让所有符合条件的患者，无论人口学特征或健康的社会决定因素如何，均有平等机会从HaH中获益。

背景与研究依据

尽管HaH项目具有明确的临床获益，但其可及性和入组情况的差异，可能进一步固化既有健康不平等，尤其是在长期医疗服务不足的人群中，如农村居民、种族和族裔少数群体，以及无保险或保险不足者。随着HaH推广加速，领导层视角对于识别公平性方面的运营与系统性障碍、并制定有针对性的应对策略至关重要。理解项目领导者如何界定其项目中的公平性，有助于为更具包容性的HaH实施提供政策和实践依据。

研究设计与方法

本定性研究采用目的性抽样，纳入美国18个HaH项目的领导者，涵盖不同项目规模、地理位置及与安全网医院的隶属关系。研究者对28名领导者进行了半结构式访谈，受访者来自医院主导型和商业型HaH项目。数据收集采用快速分析方法，并辅以讨论提纲模板和主题总结。通过定向编码识别新出现的主题，并将其归纳为与HaH公平性相关的不同概念框架。

主要发现

从领导者叙述中归纳出三种相互补充的框架，每一种都阐明了HaH公平性的不同但彼此关联的方面：

框架1：扩大HaH可及性

领导者强调，应扩大项目建设与服务覆盖范围，以惠及更广泛的人群，包括农村和医疗资源不足地区的居民。识别出的挑战包括基础设施受限、人力短缺以及监管限制，这些问题在资源有限环境中对项目启动的影响尤为明显。扩大可及性的策略包括与社区医疗服务提供者建立合作、利用远程医疗（telehealth）技术，以及倡导支持性政策框架，使HaH项目能够突破城市三级医疗中心的限制，实现规模化推广。

框架2：消除HaH入组障碍

该框架聚焦于限制患者资格认定和参与HaH的社会人口学因素。入组障碍包括支付方限制、影响服务实施可行性的地理限制、对居家安全的顾虑，以及患者或照护者偏好。领导者提出的针对性策略包括扩大对不同支付方组合的接受范围、实施居家安全评估及干预、开展文化敏感的患者沟通，以及提供照护者支持举措。对这些因素的直接干预，可纠正排他性的入组做法，并提高患者纳入的公平性。

框架3：通过解决差异提升价值

除改善可及性外，领导者还认识到HaH在缓解既存健康与社会差异方面的潜力。各项目积极识别并解决影响患者结局的社会决定因素，例如食物不安全、交通困难及药物获取障碍。该框架体现了一种整体性路径，即HaH将急性医疗护理与更广泛的社会支持相结合，从而提升长期健康公平性，并为致力于缩小差距的医疗系统创造更高价值。

讨论

上述清晰划分的公平性框架显示，HaH项目领导者对公平性挑战及其解决方案在多个运营层面——从系统入口到临床及社会结局改善——均具有较为细致的认识。值得注意的是，这些框架并非相互排斥，而是彼此协同，提示全面推进公平性需要协调一致地扩大可及性、拆除入组障碍，并将减少差异的目标嵌入日常护理之中。若能围绕这些框架协调项目目标与干预措施，将有助于强化HaH在履行医疗系统公平使命中的作用。

尽管本研究提供了丰富的领导层洞见，但其局限性包括定性设计及样本量有限，可能无法涵盖所有潜在观点。未来研究可进一步量化特定公平性干预对不同HaH项目临床结局与可及性指标的影响。

结论

居家医院项目通过以患者为中心的视角重新定义住院治疗，为以公平方式提供急性期医疗服务带来了变革性机遇。领导层视角为拓展医疗服务不足人群的可及性、消除由社会和结构性因素引起的入组障碍，以及通过整合式护理模式主动应对健康差异，提供了关键指导。随着这一照护模式在全国范围内持续扩展，若能依据这些公平性框架进行战略协同并实施有针对性的运营改进，HaH有望更好地提供全面且公平的急性期医疗服务。

基金支持与利益冲突

所提供内容未说明原始研究的资金来源。所引论文中作者未声明利益冲突。

参考文献

1. Baim-Lance A, Perez S, Gorbenko K, et al. Leadership Perspectives on Hospital at Home and Equity: Broadening Access, Removing Enrollment Barriers, and Adding Value by Addressing Disparities. J Gen Intern Med. 2026 Oct 1. PMID: 42823586.

2. Levine DM, et al. Hospital-level care at home for acutely ill adults: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2020;172(2):77–85.

3. Shepperd S, et al. Alternatives to inpatient hospital care: systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2016;66(648):e315-e328.

4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Integrating Social Care into the Delivery of Health Care: Moving Upstream to Improve the Nation’s Health. Washington, DC: The National Academies Press; 2019.

5. Kruse RL, et al. Addressing barriers to equitable care delivery in Hospital at Home programs. Health Aff (Millwood). 2022;41(7):987-995.