引言
手术部位感染（SSIs）是最常见的术后并发症之一，对患者预后、医疗成本和资源利用产生显著影响。尽管外科技术和感染控制措施有所进步，但SSIs的发生率仍然很高，尤其是在腹部手术中。有效的预防策略需求促使了多项指南推荐各种围手术期干预措施。
本文批判性地分析了EPO2CH试验——一项大型、多中心、实用随机对照试验——旨在评估综合护理包在标准护理基础上是否能减少接受腹部手术患者的SSIs。试验的设计、发现和临床意义为多方面预防方法的潜力和局限性提供了宝贵的见解。
研究背景和理由
手术部位感染占术后发病率的很大比例，发生率因手术部位、患者因素和感染预防措施的依从性而异。目前的指南，如世界卫生组织（WHO）和美国疾病控制与预防中心（CDC）的指南，建议的各种干预措施包括优化手术技术、抗生素预防、正常体温维持和伤口护理。
护理包的概念——一组基于证据的实践共同实施——旨在提高依从性和协同预防效果。EPO2CH试验设计用于测试一个特定的护理包，该包包括术中高吸入氧浓度、目标导向液体治疗、正常体温维持、围手术期血糖控制和切口伤口冲洗，是否能在标准护理基础上进一步降低SSI发生率。
研究设计和方法
EPO2CH试验采用开放标签、实用、随机、对照、多中心设计，在七家荷兰医院进行。符合条件的参与者是计划接受择期腹部手术且切口超过五厘米的成人，反映了SSI高风险人群。
参与者被平均随机分为两组：标准围手术期护理和标准护理加EPO2CH护理包。随机化按医院按日使用自动化系统进行，确保分配保密。
主要终点是在术后30天内根据CDC标准分类的SSI发生率。次要结局包括不良事件、住院时间和其他术后并发症。安全性评估监测不良事件和严重不良事件，考虑到干预措施的高风险性质。
主要结果
来自1,777名患者的数据表明，干预护理包的实施与单独的标准护理相比，并未显著降低SSI发生率。干预组的累积发生率为18.4%，对照组为18.9%，相对风险（RR）为0.98（95% CI：0.81-1.18）。按方案分析得出类似的RR为0.91（95% CI：0.60-1.37），表明没有显著的益处。
重要的是，两组之间的严重不良事件发生率相当——分别为33.3%和33.5%——RR为0.99，表明护理包并未增加风险。这些发现表明，尽管每个组件理论上都有益处，但综合护理包并未转化为统计学或临床上显著的SSI发生率降低。
结果讨论
阴性结果突显了几点考虑。首先，基线时对感染预防措施（包括围手术期抗生素和皮肤准备）的高度依从性可能限制了额外护理包组件的增量益处。其次，尽管设计实用，但在实施保真度上的变异性可能稀释了潜在效果。
此外，所选择的具体组件虽然个别有证据支持，但可能无法如预期般协同作用，或者不足以充分解决所有SSI风险因素。这突显了SSI预防的复杂性，涉及患者、手术和组织层面的多因素决定因素。
研究的局限性包括开放标签设计，可能会引入偏倚，尽管次要结局和SSI评估是盲法进行的。在高收入环境中拥有完善感染控制措施的普遍性也值得谨慎。
对临床实践和未来研究的意义
研究结果表明，在发达医疗环境中，精心实施的、基于证据的护理包并不总能显著改善SSI发生率。这并不削弱标准预防措施的重要性，而是指出了需要针对性的个性化干预措施。
未来的研究应探索定制方法，解决影响依从性的组织因素，并调查新的策略，如抗菌管理、增强伤口愈合技术和患者参与。
此外，高质量的观察性研究和适应性试验可以帮助识别从特定干预措施中受益最大的亚人群，优化资源使用和患者预后。
结论
EPO2CH试验表明，在高收入环境中，将综合围手术期护理包添加到标准护理中并不能显著减少腹部手术后的SSI。尽管多方面干预措施具有潜力，但其有效性取决于具体环境，仍需继续努力改进预防策略，解决实施挑战，并探索创新解决方案。
本研究由荷兰健康研究与发展组织（ZonMW）提供资金，由Innovatiefonds Zorgverzekeraars和Ethicon共同资助。试验注册于CCMO注册（NL-OMON50566）。当前指南应继续强调核心预防措施，并持续研究个性化和系统级干预措施，以进一步减少手术人群中的SSI负担。