亮点
- 在西非农村地区，将非拟除虫菊酯室内滞留喷洒（IRS）与长效杀虫蚊帐（LLINs）结合使用，可使疟疾发病率比单独使用LLINs降低23%。
- 将强化行为改变沟通（BCC）干预措施与LLINs结合使用，可实现类似的22%的疟疾发病率降低。
- 这项群组随机对照试验首次提供了关于强化BCC策略在疟疾控制中有效性的有力证据。
- 两种干预措施均未出现与IRS相关的不良反应，支持其在社区环境中的可行性。
研究背景和疾病负担
疟疾仍然是撒哈拉以南非洲的一个主要公共卫生问题，导致大量发病率和死亡率，尤其是在五岁以下儿童和孕妇中。尽管2000年至2015年间取得了显著进展，但近年来疟疾控制已经停滞不前，主要是由于抗药性上升和长效杀虫蚊帐（LLINs）使用率停滞等挑战。特别是对拟除虫菊酯——唯一广泛用于LLINs的杀虫剂类别的抗药性——降低了蚊帐的有效性，需要替代或补充的控制策略。使用非拟除虫菊酯的室内滞留喷洒（IRS）和旨在提高蚊帐使用和其他预防措施的行为改变沟通（BCC）是维持和放大疟疾控制成果的有前景的补充手段。本研究调查了在高传播率和拟除虫菊酯抗药性特征明显的西非农村社区中，将非拟除虫菊酯IRS或强化BCC与LLIN分发结合是否可以进一步减少疟疾发病率。
研究设计
这项实用、平行组、群组随机对照试验在布基纳法索和科特迪瓦的39个村庄进行，涉及约10,750人。选择村庄的标准包括人口规模（约300人）、地理分离（村庄间最小距离2公里）和可达性。随机分配将村庄分为三组：仅使用LLIN（16个村庄，对照组）、LLIN加非拟除虫菊酯IRS（11个村庄），以及LLIN加强化BCC（12个村庄）。
IRS干预使用了一种非拟除虫菊酯杀虫剂——甲基嘧啶磷，将其涂抹在房屋内部墙壁上，旨在杀死室内栖息的蚊子。BCC干预包括训练有素的团队进行家庭访问、人际讨论和小组讲座，推广持续使用LLINs、环境卫生和及时就医行为。
数据收集者和实验室人员对分组分配不知情，但无法对参与者或实施干预的现场团队进行盲法。主要终点是通过10个月的干预前后被动病例检测测量的疟疾发病率，记录了健康中心出现的症状性疟疾病例。
数据分析采用意向治疗原则，并使用受约束的基线方法来考虑干预前疟疾发病率的差异。该试验已在ClinicalTrials.gov注册（NCT03074435）。
关键发现
2016年11月至2018年8月期间，该研究累计了215,000个人月的随访时间，并通过被动检测记录了3,612例疟疾病例。比较干预后的结果与干预前基线和各组之间的结果发现：
– 相对于仅使用LLIN的村庄，使用LLIN加IRS的村庄疟疾发病率降低了23%（率比 [RR] 0.77；95%置信区间 [CI] 0.64至0.93；p=0.0073）。
– 相对于仅使用LLIN的村庄，使用LLIN加BCC的村庄发病率降低了22%（RR 0.78；95% CI 0.63至0.96；p=0.020）。
因此，这两种干预措施均实现了具有统计学意义和临床意义的疟疾病例减少。
未观察到与IRS相关的不良反应，强调了所使用的甲基嘧啶磷制剂的安全性。IRS的效果大小相对于之前的非洲试验处于中间水平，这可能是由于当地因素如现有媒介抗药性特征、住房条件和覆盖率一致性等因素的影响。
强化BCC干预首次在试验中证明了其有效性，支持其作为可扩展且成本效益高的LLIN补充措施的潜力。多方面的沟通方法不仅限于蚊帐使用，还可能促进更广泛的社区参与疟疾预防。
专家评论
这些发现对面临拟除虫菊酯抗药性和网使用率停滞的疟疾控制项目具有重要意义。虽然LLINs仍然至关重要，但单一干预措施的依赖可能导致项目停滞。本研究表明，部署利用多种媒介控制机制和行为改变的组合干预措施是有支持的。
使用甲基嘧啶磷的非拟除虫菊酯IRS绕过了拟除虫菊酯抗药性，可以通过减少室内蚊子数量来中断传播。然而，挑战包括成本、物流和抗药性管理。此处的IRS效果中等，可能需要根据具体情况进行调整。
这里详细描述的行为改变沟通努力不仅限于蚊帐分发，还包括结构化的个人和群体干预，显示出对疟疾结果的有希望的影响。尽管如此，干预后这些行为收益的持久性和在不同环境中的可扩展性仍需进一步评估。
试验的局限性包括交付者和参与者之间缺乏盲法，可能会引入偏差。被动病例检测可能低估了实际发病率，且未全面控制环境或季节性因素。尽管如此，其实用性增强了外部效度。
这些结果与越来越多的共识一致，即结合化学和行为干预的综合媒介管理是推进疟疾控制的关键。
结论
这项来自西非的稳健群组随机对照试验表明，将长效杀虫蚊帐与非拟除虫菊酯室内滞留喷洒或强化行为改变沟通结合使用，可显著降低疟疾发病率约22%至23%。这些数据强调了在抗药性和网依从性有限的挑战下，多样化疟疾控制策略的必要性。重要的是，本研究首次提供了试验支持的证据，证明强化行为改变沟通是一种有效的疟疾控制工具。
对于政策和实践，这些发现倡导在LLIN分发项目中整合定制的IRS方法和通过BCC干预措施持续的社区参与，以优化疟疾预防效果。继续的研究应集中在确认这些结果在不同的流行病学环境中、评估成本效益以及探索对疟疾传播动态的长期影响。
参考文献
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