优化住院患者皮肤和腹腔感染的经验性抗生素选择：来自INSPIRE 3和4集群随机临床试验的见解

亮点

• 实施CPOE提示呈现个体化的MDRO风险估计，减少了住院患者皮肤和腹腔感染的经验性广谱抗生素治疗天数。
• 包含CPOE提示和教育的抗生素管理方案在皮肤软组织感染（SSTI）中实现了28%的相对减少，在腹腔感染中实现了35%的相对减少。
• 在低MDRO风险患者中使用标准谱系经验性抗生素并未增加ICU转院率或住院时间，支持了窄谱抗生素覆盖的安全性。
• 这92家医院进行的实用集群随机试验提供了强有力的证据，支持在入院时整合数字健康工具以优化抗菌药物处方。

背景

住院患者因皮肤和软组织感染（SSTI）和腹腔感染常被开具针对多重耐药菌（MDROs），尤其是铜绿假单胞菌和多药耐药革兰氏阴性菌的经验性广谱抗生素。尽管采取了这种做法，这些人群中的实际MDRO发生率仍然较低，导致潜在的过度治疗、选择性耐药压力增加、不良药物事件和医疗成本上升。改善经验性抗生素选择对于旨在保留抗生素效力和优化患者预后的抗菌药物管理努力至关重要。

近年来，电子健康记录和决策支持的进步为在抗生素开具点提供个性化风险评估提供了机会。INSPIRE 3和4集群随机临床试验评估了一种抗生素管理方案，该方案结合了计算机化医嘱录入（CPOE）提示，呈现患者和病原体特定的MDRO风险估计，以及有针对性的反馈和教育，旨在减少非重症住院成人SSTI和腹腔感染的不必要广谱抗生素暴露。

主要内容

INSPIRE 3：皮肤和软组织感染（SSTI）

这项大型实用试验包括2019年至2023年期间92家医院中118,562名因SSTI住院的成年患者。干预组接受了抗生素管理方案，包括CPOE提示推荐标准谱系抗生素，如果估计的MDRO SSTI风险低于10%，并结合医生教育和反馈。

结果显示，CPOE方案组的经验性广谱抗生素治疗天数每1000个经验性治疗日从496.2降至359.1（率比0.72，95% CI 0.67-0.79；P<.001），而常规管理组的降幅较小。CPOE组接受任何经验性广谱抗生素的比例从55.4%降至43.0%，而常规护理组几乎没有变化。重要的是，两组之间的住院时间和ICU转院天数在统计上无显著差异，且没有增加不良安全事件。

INSPIRE 4：腹腔感染

这项集群随机试验在相同的92家医院中招募了198,480名腹腔感染患者，设计和时间线相似。干预同样利用了CPOE提示和教育，建议当绝对MDRO风险低于10%时使用标准谱系经验性抗生素。

CPOE组的经验性广谱抗生素治疗天数减少了35%（率比0.65；95% CI 0.60-0.71；P<.001），而常规管理组则没有明显变化。CPOE提示组接受任何广谱抗生素的比例大幅下降（从47.8%降至37.6%），而常规护理组则保持稳定或有所增加。安全结果包括住院时间和ICU转院天数在临床上没有显著差异，证实了这一窄谱经验性策略的非劣效性。

方法学和临床意义

两项试验均在不同医院环境中采用集群随机化，增强了通用性。干预措施利用了临床信息学，整合了基于患者和病原体数据的个体化MDRO风险预测模型，有助于在关键的住院前三天内进行定制的经验性抗生素选择。

研究结果突显了将抗生素管理嵌入电子订购工作流程的可行性和影响，能够在不损害安全性的前提下减少广谱抗生素的暴露。这解决了常见感染中的抗菌药物耐药性和抗生素相关毒性等关键问题。

专家评论

这些具有里程碑意义的INSPIRE试验提供了令人信服的证据，表明通过数据驱动的决策支持可以优化住院患者常见感染如SSTI和腹腔感染的经验性抗生素选择。在低MDRO风险患者中常规开具广谱抗生素是抗菌药物过度使用和耐药性传播的一个可避免因素。

试验的优势在于大样本量、多机构设计、经过验证的MDRO风险估计和具有严格安全监测的临床有意义终点。广谱抗生素使用的持续减少，对ICU转院或住院时间没有不良影响，支持了在更广泛的临床实践中实施这一策略。

机制上，减少不必要的广谱覆盖减轻了医疗保健微生物组的抗生素压力，可能减少耐药性的出现。教育和反馈组件强化了处方行为的改变。

从管理角度来看，基于风险评估的定制经验性治疗符合专业协会和指南倡导的抗菌药物管理原则，强调精准医疗方法。将CPOE提示整合到电子健康记录中代表了一个有效的平台，可以实现这一策略的操作化。

局限性包括试验未评估微生物学治愈或长期结果，如机构级别的耐药性出现。此外，其在危重或免疫功能低下患者中的适用性需要进一步研究。当地微生物学和耐药模式的变异性可能需要调整风险算法。

结论

INSPIRE 3和4集群随机临床试验表明，结合计算机化医嘱录入提示与患者和病原体特定的MDRO风险估计，以及医生教育和反馈的抗生素管理方案，可以有效减少住院患者皮肤和腹腔感染的经验性广谱抗生素使用。这一干预措施可以在不增加ICU入院率或住院时间的情况下，安全地将经验性治疗转向标准谱系抗生素。

这些发现支持广泛实施电子管理工具以改善经验性抗生素选择，保留抗菌药物效力并减少耐药性的发展。未来的研究应探索更广泛的感染类型、风险预测模型的改进以及长期微生物学影响，以进一步推进临床护理中的个性化抗生素管理。

参考文献

• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 改善住院患者皮肤和软组织感染的经验性抗生素选择：INSPIRE 3皮肤和软组织随机临床试验. JAMA Intern Med. 2025年6月1日;185(6):680-691. doi:10.1001/jamainternmed.2025.0887. PMID: 40208610; PMCID: PMC11986828.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 改善住院患者腹腔感染的经验性抗生素选择：INSPIRE 4集群随机临床试验. JAMA Surg. 2025年7月1日;160(7):733-743. doi:10.1001/jamasurg.2025.1108. PMID: 40208583; PMCID: PMC11986832.
• Gohil SK, Septimus E, Kleinman K, et al. 初始抗生素选择策略和后续抗生素使用——来自INSPIRE试验的见解. JAMA. 2025年9月23日;334(12):1107-1109. doi:10.1001/jama.2025.11256. PMID: 40674074; PMCID: PMC12272352.