急诊诊断卓越与遗漏诊断机会：实践与研究的关键共识建议

引言与背景

急诊科（Emergency Department，ED）中的诊断是临床决策的基础。快速、准确且沟通充分的诊断推理决定了恰当的治疗、处置及后续随访。然而，诊断环节的失误——包括延误、不准确以及沟通失败——仍然是可预防伤害的重要来源。为支持研究和质量改进，有必要建立可操作、适用于急诊科场景的术语。一组多学科专家采用改良的 RAND/UCLA 方法，正式提出了两个核心概念的定义：诊断卓越（diagnostic excellence）和遗漏诊断机会（missed diagnostic opportunity，MDO）。该研究发表于《Annals of Emergency Medicine》（Berdahl 等，2026），将概念性要素转化为可用于研究、测量和安全项目的实践性表述。

本文综述上述共识定义、其方法学基础与制定理由、相关应用建议，以及其对临床实践和未来研究的意义。

为何这一共识在当前尤为重要

– 持续存在的缺口：以往的国家级报告和研究（例如 National Academies 于 2015 年发布的《Improving Diagnosis in Health Care》）已指出诊断错误是广泛存在的患者安全问题，但针对急诊实践的可操作定义仍然有限。
– 急诊科的复杂性：急诊环境具有高度周转、诊断不确定性、纵向信息有限以及时间压力大等特点，因此通用型诊断错误定义不足以支持面向急诊的测量与改进。
– 对测量的需求：一致且可测量的定义是监测、质量项目和研究的前提，这些工作旨在减少可预防的诊断伤害并促进诊断卓越。

新指南要点

专家组的重要成果是提出了两个可操作、基于共识的定义：

1）诊断卓越（急诊）：在当前可获得信息基础上，采用最优的、基于证据的实践，获得关于患者病情准确且及时的解释，并将该解释传达给患者/家属。诊断卓越以患者为中心并体现公平性。诊断卓越包括避免偏离标准的实践。它有助于做出更好的管理决策，防止遗漏机会，并降低可预防患者伤害的风险。

2）遗漏诊断机会（MDO）：相对于最优、基于证据的实践存在可测量的偏离，这种偏离可能导致：即便当时已有相关信息，仍对患者病情作出不准确或延迟的解释，或者在与患者/家属就诊断进行共同沟通方面存在失败。遗漏诊断机会可能导致管理不佳、可预防患者伤害，或不公平结局。

对临床医生和项目负责人的核心提示：
– 重点在于相对于基于证据的实践的“可测量偏离”，而不仅仅是患者结局；即使未发生伤害，也能识别改进机会。
– 及时性、准确性和沟通均为核心要素；公平性和以患者为中心被明确纳入。
– 这些定义旨在适用于不同急诊场景，并支持研究、质量测量及急诊特异性改进项目。

方法与依据（为何选择这些要素）

– 改良的 RAND/UCLA 专家组方法：11 名多学科专家——依据角色、地域和诊断错误经验的多样性进行遴选——使用 1–9 分量表，对概念要素（如准确性、及时性、沟通、公平性）在有效性、急诊相关性和重要性方面进行评分。最终轮次中，所有维度的中位数评分均≥7 的要素被纳入叙述性定义。
– 强调基于证据的实践：专家组不只关注最终结局（有无伤害），而是优先将对公认最优照护的偏离作为可测量构念。这与现代患者安全测量方法一致，即识别会增加风险的流程偏差。
– 沟通与公平：专家组明确提升了与患者/家属的沟通以及公平性的地位，反映出人们越来越认识到，诊断安全不仅涉及“诊断是否正确”，也涉及“如何告知、与谁沟通”，以及不同群体是否存在差异。

更新后的建议与关键变化

该共识并不取代针对特定疾病的诊断指南；相反，它提供了支撑急诊诊断研究和质量项目的可操作构念。与以往更宽泛的定义相比，主要变化包括：

– 从结局导向转向过程导向：较早的定义常依据不良结局回顾性判断“错误、漏诊或延迟诊断”。新的急诊定义以相对于最优、基于证据的实践的可测量偏离作为核心信号。
– 明确纳入沟通与共同理解：MDO 的定义将围绕诊断的共同沟通失败视为遗漏机会的一种形式，即便尚未出现错误诊断标签。
– 将公平性作为明确标准：诊断卓越被定义为具有公平性，承认诊断过程与结局中的差异本身就是诊断质量的一部分。

概念变化汇总表：
– 以往强调：常根据结局回顾性判断“错误、漏诊、延迟诊断”。
– 新的强调：根据当时信息，衡量“对最优、基于证据的实践的偏离”，并纳入沟通与公平性。

按主题的建议

以下为在急诊实践、研究与质量改进的特定领域中应用该共识定义的建议。

1）测量与病例识别
– 采用基于流程的触发机制：建立触发标准，依据对基于证据路径的偏离来标记潜在 MDO（例如，未进行指征明确的诊断检查、遗漏红旗征象评估）。
– 病历审查框架：开展病例回顾时，应评估在当时可获得信息条件下，记录中的评估和处置是否体现“最优、基于证据的实践”，以及是否进行了关于诊断不确定性的沟通。
– 纳入沟通指标：将诊断解释和共同计划的书面记录及患者报告纳入诊断质量测量。

2）研究与评估
– 标准化定义：在诊断研究中使用该共识的叙述性定义作为纳入标准，并明确如何将“最优实践”操作化以及使用了哪些证据来源。
– 前瞻性与回顾性设计：可在病历回顾研究和前瞻性观察研究中应用这些定义，以捕捉未必会导致即时不良结局的 MDO。

3）临床路径与决策支持
– 嵌入明确的诊断步骤：路径不仅应规定检查和治疗，还应明确关键沟通节点和安全核查，以发现与预期流程的偏离。
– 决策支持设计：建立提示或清单，针对流程偏差进行干预（例如，对危险鉴别诊断未完成必要检查），而不仅仅关注异常结果。

4）质量改进与治理
– 重新框定根本原因分析（root-cause analysis，RCA）：采用 MDO 框架，在即使已避免伤害的情况下，也识别可改进的流程偏差。
– 以公平性为重点的监测：常规按关键社会人口学变量分层分析诊断质量指标，以发现不公平模式。

5）特殊人群
– 儿童、老年人及英语能力有限患者：由于这些人群面临独特的诊断挑战，应在应用定义时兼顾其表现形式差异及沟通支持需求。

操作性考虑：如何定义“最优、基于证据的实践”

专家组有意保留了操作化的灵活性，以便适应本地情境。可行做法包括：
– 由专科协会和医院委员会制定的基于共识的照护路径。
– 针对特定疾病的国家级指南建议（例如 ACEP，即 American College of Emergency Physicians）。
– 最新系统综述和高质量临床决策规则。
在评估 MDO 时，应记录所采用的标准，并在审查流程中保持透明。

专家点评与见解

来自多学科专家组的总结观点：
– 共识理由：专家强调，关注对公认实践的可测量偏离，是一种务实的方法，可尽早识别风险、拓展学习机会，并避免仅依赖不良结局来发现问题。
– 沟通至关重要：多位专家指出，患者往往将诊断失败感知为解释不足和共同理解的中断；捕捉这些失败对于现实世界中的诊断安全至关重要。
– 实施挑战：专家承认，将叙述性定义转化为可靠测量工具可能面临挑战——评分者间一致性以及本地“最优实践”的界定都需要严谨的方法和培训。
– 争议：部分专家讨论了如何处理不可避免的诊断不确定性；专家组的回应是，将评估重点放在临床医生是否应用了最佳证据流程，并是否恰当地传达了不确定性。

对急诊临床医生和管理者的实际意义

– 对临床医生：可将诊断卓越构念作为清单使用——在现有数据基础上，我的评估是否准确且及时？我是否已清晰地向患者和家属沟通诊断假设及下一步计划？我是否考虑了公平性，并避免了可能未经证实或带有偏倚的偏离性做法？
– 对质量管理者：重塑审计流程，以发现流程偏离（MDO）并衡量沟通质量与公平性分层，而不仅仅关注出现伤害的病例。
– 对研究者：设计急诊诊断研究时应采用该共识定义；并报告“最优实践”如何被定义和测量。

示例病例

Jessica，52 岁女性，就诊于城市急诊科，主诉胸痛。初始评估包括心电图（EKG）和肌钙蛋白（troponin）检测；结果均正常。临床医生记录工作诊断为肌骨性胸痛，并在未制定明确随访计划、也未就警示症状进行充分共同解释的情况下让 Jessica 出院。两天后，Jessica 因非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction）再次就诊并需住院。

应用上述定义：
– 是否存在遗漏诊断机会？按照专家组框架，审查者需要询问：在当时可获得信息条件下，临床医生是否遵循了胸痛评估的最优、基于证据的流程，并就残余风险和随访进行了清晰沟通？如果指南建议进行连续肌钙蛋白检测或使用已验证工具进行风险分层，而上述措施被遗漏，或沟通不足，则即使伤害是延迟出现的，这一病例仍可构成 MDO。

局限性与未来工作

– 操作化问题：该共识提供的是叙述性定义，但要实现广泛应用，仍需可靠的测量工具和经过验证的触发标准。
– 本地适配： “最优、基于证据的实践”可能因场景而异；在审查中透明记录所采用的标准至关重要。
– 研究需求：未来研究应检验 MDO 判定的评分者间一致性，评估以 MDO 为导向的质量改进（QI）项目是否能减少可预防的诊断伤害，并考察可改善诊断沟通与公平性的干预措施。

结论

2026 年这项多学科 RAND/UCLA 共识为“诊断卓越”和“遗漏诊断机会”提供了务实、急诊特异性的定义，将关注点转向可测量、以流程为导向的诊断质量评估。通过整合及时性、准确性、沟通和公平性，这些定义为改进急诊诊断护理中的测量、研究和质量改进奠定了具体基础。下一步应将这些叙述性构念转化为经过验证的测量工具，将其实施于急诊质量项目，并研究这样做是否能够减少可预防的诊断伤害并改善公平结局。

参考文献

1. Berdahl CT, Schiff GD, Venkatesh AK, Seferian EG, Torbati SS, Ptacek MP, Carrascoza-Bolanos J, Qureshi N, Nuckols TK; Multidisciplinary ED Diagnostic Excellence Panel. Defining Diagnostic Excellence and Missed Diagnostic Opportunity for the Emergency Department Setting. Ann Emerg Med. 2026 Jun 11;88(3):376-393. PMID: 42274436.
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