老年cT2N0 HR+/HER2-乳腺癌女性中前哨淋巴结活检的再评估：对治疗决策影响有限

重点提示

对于65岁及以上、临床分期为T2N0、激素受体阳性/HER2阴性的乳腺癌女性患者，前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）对辅助治疗决策的影响有限。化疗方案主要由基因组检测结果而非淋巴结状态决定，而且大多数淋巴结阳性患者并未接受区域淋巴结照射。上述结果支持在这一人群中采用选择性、个体化的腋窝分期策略。

研究背景

乳腺癌在老年女性中占有相当比例，其中激素受体阳性、HER2阴性的生物学良性亚型较为常见。当前共识指南支持对部分老年早期乳腺癌患者选择性省略前哨淋巴结活检，尤其是被认为淋巴结受累风险较低的早期病例（通常为临床T1），以在不影响预后的前提下降低手术并发症。然而，对于临床T2肿瘤，该建议的适用性仍存在不确定性；此类肿瘤体积更大，但在老年患者中仍可能属于生物学上较为有利的类型。这种不确定性带来了临床困境：对于65岁以上、cT2N0 HR+/HER2-乳腺癌女性患者，前哨淋巴结活检是否应作为腋窝分期的常规手段，还是可以安全省略以减轻手术负担？本研究通过评估SLNB对该特定人群治疗决策及结局的影响，旨在填补这一证据空白。

研究设计

本研究为单中心回顾性研究，纳入2019年至2023年期间连续收治的65岁及以上女性患者，均诊断为临床T2、无淋巴结转移、激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌。所有患者均接受了前哨淋巴结活检。记录的临床病理特征包括肿瘤大小、病理淋巴结状态及辅助治疗方案。主要结局为SLNB结果对辅助化疗及区域淋巴结照射决策的影响，以及中位随访3.1年期间的复发率。

主要发现

在纳入的113例患者中，31%经病理证实存在淋巴结受累（pN1），而1.8%存在更广泛的淋巴结病变（pN2-3）。值得注意的是，22.1%的肿瘤在病理评估中被下调分期为T1，尽管初始临床分期为T2。与真正的pT2肿瘤相比，病理T1大小肿瘤患者的淋巴结阳性率显著更低（8%对31%，P = .035），但在pT2大小亚组内未观察到差异。仅有12例患者（10.6%）接受了化疗，而淋巴结受累仅影响了其中2例患者的化疗决策，强调了基因组检测结果在指导全身治疗中的主导作用。区域淋巴结照射仅施用于不足半数的淋巴结阳性患者（15/37），进一步说明治疗决策具有个体化特征。随访期间，8%的患者发生复发；值得注意的是，淋巴结阳性患者中的所有复发均发生于未遵从内分泌治疗者，提示依从全身内分泌治疗至关重要。

这些结果提示，在该人群中，前哨淋巴结活检很少改变辅助治疗策略。其对化疗和放疗决策影响有限，反映出当前治疗模式正在从单纯解剖学分期转向更重视肿瘤生物学特征和基因组分型。

专家点评

本研究为支持老年、临床无淋巴结转移且生物学特征较有利的乳腺癌女性患者采取更保守腋窝分期策略提供了有价值的证据，即便肿瘤直径超过2 cm。以往强调在小肿瘤中省略SLNB的指南，现可在全面评估肿瘤生物学特征的前提下谨慎扩展至部分cT2肿瘤。Oncotype DX等基因组检测工具可更准确识别真正从化疗中获益的患者，而不依赖淋巴结状态。此外，研究观察到许多淋巴结阳性患者在短期内未接受区域淋巴结照射且未出现不良结局，这支持在放疗决策中综合考虑患者合并症及偏好等多种风险因素。

本研究的局限性包括回顾性设计、单中心研究环境以及相对较短的随访时间，可能低估晚期复发。仍需更大规模的前瞻性研究及更长时间观察，以便更有把握地推广并纳入指南。然而，这些数据与当前正在形成的治疗理念一致，即在老年乳腺癌人群中兼顾肿瘤学安全性与生活质量。

结论

对于65岁及以上、临床T2N0、激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌女性患者，前哨淋巴结活检很少改变辅助化疗和淋巴结照射决策。依据肿瘤生物学特征和患者偏好进行个体化治疗，可减少过度治疗及手术相关并发症。这些发现支持对所有cT2肿瘤老年患者采用选择性、基于风险分层的腋窝分期，而非常规实施SLNB，并强调基因组检测的应用及内分泌治疗依从性是优化结局的关键。

资助与临床试验

本研究为回顾性机构内部审查，未获得外部资助。该报道未关联注册临床试验。

参考文献

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