早期颅外手术对创伤性脑损伤后一年结局的影响：来自TRACK-TBI研究的见解

亮点

1. 创伤性脑损伤（TBI）后早期颅外（EC）手术与1年后功能和认知结局恶化相关，尤其是在中重度TBI或阳性脑CT扫描结果的患者中。
2. 在骨科创伤或CT阴性的TBI患者中进行EC手术未观察到显著的结局差异。
3. 研究结果强调了进一步研究以优化接受颅外干预的TBI患者的手术时机和围手术期护理的必要性。

背景

创伤性脑损伤（TBI）是全球主要的健康负担，导致显著的发病率、死亡率和长期残疾。管理通常重点在于预防继发性脑损伤和优化神经功能恢复。然而，多发伤患者在受伤后经常需要早期进行颅外（EC）手术。虽然这些手术解决了紧急的非神经系统损伤，但其对脑恢复和长期神经功能结局的影响尚未得到充分研究。

认知缺陷、功能障碍和生活质量下降是中重度TBI的常见后遗症。了解颅外干预（如EC手术）如何影响这些结局对于指导这一复杂患者群体的治疗策略至关重要。TRACK-TBI队列提供了一个独特的机会，可以在多个创伤中心系统地评估这些关联。

研究设计

本研究是一项回顾性二级嵌套队列研究，数据来源于前瞻性TRACK-TBI项目，涉及18个美国一级创伤中心。纳入标准为年龄17岁及以上、在受伤后24小时内入院、有记录的格拉斯哥昏迷评分（GCS）和头部CT影像的患者。值得注意的是，排除了接受颅内手术的患者，以隔离颅外手术干预的效果。

根据损伤严重程度和CT结果，参与者被分层为以下亚组：
– 骨科创伤对照组（OTCs）
– 中重度TBI（GCS 3-12）
– 轻度TBI伴阳性CT结果（CT+和GCS 13-15）
– 轻度TBI伴阴性CT结果（CT-和GCS 13-15）

感兴趣的暴露因素是在指数住院期间进行任何EC手术。一年后评估的结局包括：
– 特定于TBI的格拉斯哥预后量表扩展版（GOSE-TBI）
– 通过连线测验A和B（Trails A和B）评估的认知功能
– 残疾评定量表（DRS）
– 脑损伤后生活质量总体量表（QOLIBRI-OS）

统计分析采用了固定效应线性回归，并使用倾向加权调整基线不平衡和缺失数据。

关键发现

该研究分析了1835名参与者（平均年龄42.2岁，70%为男性），其中486人（26%）接受了早期EC手术。一年后随访数据可用于1150名患者。

在中重度TBI或阳性CT扫描结果的患者中，接受EC手术的患者表现出显著较差的结局：
– GOSE-TBI评分降低（中重度TBI：B = -1.25；CT+ TBI：B = -0.57），表明整体功能恢复较差。
– Trails部分B的认知表现明显受损（中重度TBI：B = 多完成47.9秒；CT+ TBI：B = 多完成22.7秒），表明执行功能缺陷。
– 表示残疾的DRS评分较高（中重度TBI：B = 3.53；CT+ TBI：B = 2.47），表明残疾增加。
– 通过QOLIBRI-OS测量的生活质量在中重度TBI患者中显著下降（B = -15.1）。

相反，仅骨科创伤或轻度TBI且CT阴性的患者在接受EC手术暴露后未表现出显著的结局差异。

即使在调整混杂变量后，这些结果仍然存在，支持早期EC手术与中重度或影像学阳性的TBI不良神经结局之间的独立关联。

专家评论

研究结果提出了关于TBI患者颅外手术干预时机和协调的重要临床考虑。虽然对于危及生命或肢体的状况是必要的，但EC手术可能引起全身炎症反应、血流动力学不稳定或代谢需求，从而加剧脑损伤或阻碍恢复。所见的认知和功能结局较差可能反映了这些复杂的病理生理相互作用。

研究的局限性包括其观察性设计，无法明确建立因果关系，以及尽管进行了倾向调整但仍可能存在残余混杂。此外，不同类型的EC手术及其紧迫性可能对结局产生不同的影响，但未单独分析。

未来的研究应集中在机制研究上，以阐明这些关联的生物学基础，并进行控制试验，评估TBI患者EC手术的最佳时机和围手术期管理策略。

结论

这项稳健的多中心队列研究表明，创伤性脑损伤患者在指数住院期间进行早期颅外手术与中重度损伤或阳性颅内CT结果患者的认知、功能和残疾结局显著较差有关。这些效应在轻度TBI且影像学阴性或仅骨科损伤的患者中未观察到。

管理多发伤伴TBI患者的临床医生应仔细权衡颅外手术的时机和必要性，并考虑减轻潜在脑恢复风险的策略。该研究突显了一个重要的临床研究领域，有可能为指南制定提供信息并改善这一脆弱人群的长期结局。

资助和ClinicalTrials.gov注册

TRACK-TBI研究由国防部和国家卫生研究院资助。临床试验在ClinicalTrials.gov注册（NCT01565551）。

参考文献

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