亮点
– 早期子宫内膜癌中保留生育能力的激素治疗使用率从2004年的5.2%上升到2020年的13.8%。
– 对于40岁以下的女性，激素治疗和子宫切除术的5年生存率相当。
– 40-49岁接受激素治疗的女性生存情况明显差于接受子宫切除术的女性。
– 大约20%最初接受激素治疗的患者最终在一线治疗期间需要进行子宫切除术。
研究背景和疾病负担
子宫内膜癌是发达国家最常见的妇科恶性肿瘤，通常在早期被诊断。标准治疗通常包括子宫切除术，这会排除未来的生育能力。然而，越来越多的患者推迟生育并寻求保留生育能力的方法，这在临床上迫切需要有效的非手术治疗方案。激素治疗，主要是孕激素为基础的治疗，为某些早期、低级别的子宫内膜癌提供了保留生育能力的替代方案。然而，按年龄分层的综合生存数据仍然有限。本研究通过比较保留生育能力的激素治疗与子宫切除术在不同年龄段的生存结果来填补这一空白。
研究设计
这项回顾性队列研究分析了2004年至2020年期间在美国国家癌症数据库中诊断为临床I期子宫内膜癌的15,849名女性，该数据库涵盖了1500多家癌症委员会认证的医疗机构的数据。其中，14,662名（92.5%）接受了主要的子宫切除术，1,187名（7.5%）接受了保留生育能力的激素治疗，主要是孕激素治疗。患者分为两个年龄组：40岁以下和40-49岁。使用倾向评分匹配来平衡基线特征，减少在比较治疗间生存时的混杂因素。
主要终点是在治疗后2年、5年和10年的总生存率。中位随访时间为59.5个月。治疗间隔定义为从诊断到开始治疗（子宫切除术或激素治疗）的天数。详细分析还考虑了在一线治疗期间从激素治疗转为子宫切除术的患者。
主要发现
研究显示，在16年期间，保留生育能力的激素治疗使用率显著增加，反映了治疗偏好和患者人口统计学的变化。
对于40岁以下的患者，子宫切除术组和激素治疗组的5年总生存率几乎相同：分别为98.5%（95% CI, 97.2%–99.2%）和98.2%（95% CI, 96.8%–99.0%）。死亡的风险比（HR）为1.00（95% CI, 0.50–2.00），表明死亡率没有统计学上的显著差异。
相反，对于40-49岁的患者，激素治疗与显著更差的生存相关。激素治疗受者的5年生存率为90.4%，而接受子宫切除术的患者为99.4%，对应的HR为4.94（95% CI, 1.89–12.91）。这种增加的死亡风险具有统计学意义，突显了明显的年龄依赖性差异。
所有患者的总体生存分析显示，子宫切除术组的5年生存率为98.5%（95% CI, 97.3%–99.2%），激素治疗组为96.8%（95% CI, 95.3%–97.8%）（HR 1.84；95% CI, 1.06–3.21）。
此外，最初接受激素治疗的患者中有206名（19.5%）最终在一线管理期间进展为子宫切除术，其中63.3%在开始激素治疗后的三个月内进行了手术。这表明相当比例的激素治疗患者可能因治疗失败或进展而需要最终的手术干预。
专家评论
研究结果阐明了早期子宫内膜癌中保留生育能力的激素治疗应用的关键细微差别。40岁以下女性的生存率相当，支持谨慎使用激素治疗以保护生育能力而不影响肿瘤学结果。然而，40-49岁女性的死亡风险增加需要谨慎选择患者，并强调了在这个年龄段激素治疗的潜在局限性。
从生物学角度来看，与年龄相关的肿瘤生物学、激素受体表达和宿主因素可能会影响治疗反应和进展风险。此外，激素治疗失败后延迟的手术干预可能对老年患者的生存产生不利影响。这些考虑因素主张实施严格的监测协议，并结合年龄、生殖目标和肿瘤特征进行共同决策。
研究的局限性包括其回顾性设计、尽管进行了倾向评分匹配但仍可能存在残余混杂因素，以及缺乏关于激素治疗方案和依从性的详细数据。此外，未报告治疗后的生育结果，这是评估治疗益处的一个重要因素。
目前的指南谨慎地支持对精心挑选的年轻患者，特别是局限于子宫内膜的1级子宫内膜样腺癌患者，采用保留生育能力的激素治疗。本研究强化了这些推荐，并提倡对接近50岁的患者采取更高的警惕。
结论
这项重要的大型队列分析表明，对于40岁以下的早期子宫内膜癌患者，保留生育能力的激素治疗在肿瘤学结果上与子宫切除术相当。然而，对于40-49岁的患者，激素治疗显著增加了死亡风险，表明在这个年龄段子宫切除术仍然是金标准。临床医生应仔细权衡与年龄相关的生存数据、疾病特征和患者的生育愿望，以决定是否采用激素治疗。进一步的前瞻性研究是有必要的，以优化治疗方案、改善风险分层，并全面评估生育结果。
参考文献
Suzuki Y, Huang Y, Xu X, Ferris JS, Elkin EB, Kong CY, Myers ER, Saji H, Miyagi E, Havrilesky LJ, Blank SV, Hershman DL, Wright JD. 生存结果：早期子宫内膜癌的保留生育能力的激素治疗与子宫切除术. JAMA Oncol. 2025 Aug 28:e252761. doi:10.1001/jamaoncol.2025.2761 IF: 20.1 Q1 . Epub ahead of print. PMID: 40875243 IF: 20.1 Q1 ; PMCID: PMC12395355 IF: 20.1 Q1 .