极早早产儿增强呼吸支持：鼻罩CPAP优于面罩

研究背景及临床环境

极早早产儿（定义为胎龄小于32周的婴儿）是一个高度脆弱的人群，通常在出生后需要立即进行呼吸支持。尽管这些婴儿中有超过85%在出生后的第一分钟内开始自主呼吸，但超过60%因呼吸窘迫或呼吸努力不足而接受正压通气（PPV）。传统的初始呼吸支持通常使用面罩持续正压通气（fCPAP）。然而，出生后不久使用面罩可能会引发三叉神经反射，可能导致声带关闭和缺氧，从而影响有效通气。

鉴于这些担忧，最近的研究探索了出生时CPAP输送的替代接口。鼻罩CPAP（nCPAP）被认为是一种可能更优的方法，假设通过减少三叉神经反射和随后的气道阻塞，提供更一致的气道通畅性。由Blank等发表在《柳叶刀·儿童与青少年健康》上的这项研究，调查了nCPAP与fCPAP在极早早产儿和早产儿初始呼吸支持中的比较效果和安全性。

研究设计

FONDUE试验是一项前瞻性、开放标签、单中心、随机对照试验，于2020年12月至2023年3月在澳大利亚墨尔本莫纳什医疗中心进行。该研究招募了151名极早早产儿（胎龄23周0天至31周6天），没有显著的先天异常。随机化在出生前立即以1:1的比例进行，分配接受nCPAP或fCPAP作为初始呼吸支持。随机化序列按胎龄组（23周0天–27周6天和28周0天–31周6天）分层。

由于实际限制，临床医生和研究人员知道分配的干预措施；然而，分析结果的统计学家对组别分配不知情。主要终点是CPAP成功，定义为仅使用CPAP治疗维持足够的呼吸，无需升级到正压通气或插管，直至新生儿病房入院。次要结局包括死亡率、气胸发生率、脑室内出血（IVH）、脑室周围白质软化症（PVL）、坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症和早产儿视网膜病变（ROP）。

关键发现

在151名入组婴儿中，74名被分配到nCPAP组，77名被分配到fCPAP组。基线特征平衡，平均胎龄为28周6天，平均出生体重为1155克。女性婴儿占队列的54%，三分之一在28周之前出生。

试验发现nCPAP组的CPAP成功率显著提高：74名婴儿中有58%（43/74）避免了升级到PPV，而fCPAP组为39%（30/77）（风险比1.49，95% CI 1.06–2.10）。这代表了nCPAP在有效初始呼吸支持方面有49%的相对增加。

安全剖面相当，两组各有两名婴儿死亡。值得注意的是，气胸仅在fCPAP组中观察到（4%），nCPAP组的脑室内出血病例较少（26%对比34%）。PVL、需要手术的NEC和败血症的发生率在两组之间相似。然而，nCPAP组中需要治疗的ROP发病率略高（9%对比3%），这一发现值得进一步调查。

专家评论

面罩应用期间由三叉神经反射介导的自主呼吸抑制是鼻罩CPAP改善结果的一个合理机制解释。鼻罩接口可能提供更稳定的气道，减少阻塞，有助于更好地维持功能残气量和更有效的气体交换。

这项研究与先前的观察证据一致，表明鼻接口可以改善早产儿的呼吸结果。随机设计加强了证据基础，但单中心性质和开放标签设计限制了普遍性。nCPAP组中略高的ROP治疗率可能反映了氧气暴露或其他混杂因素的差异，需要谨慎解读。

进一步的多中心试验和机制研究需要验证这些发现，探索长期神经发育结果，并优化根据胎龄和临床状况选择接口和呼吸策略。

结论

FONDUE试验提供了令人信服的证据，表明在极早早产儿中使用鼻罩CPAP进行初始呼吸支持可以提高CPAP成功率并减少升级到正压通气的需要。这种方法可能减少呼吸机相关肺损伤，并支持在胎儿向新生儿生活的关键过渡期采用更温和的呼吸管理。

鉴于其有利的安全剖面和改善的呼吸结果，鼻罩CPAP应被视为传统面罩CPAP的有价值的替代方案，用于极早早产儿的初始稳定。采用这种技术可以改进临床协议，改善呼吸结果并减少这个脆弱人群的侵入性干预。

参考文献

Blank DA, Zhou L, Malhotra A, 等. 极早早产儿初始复苏中面罩与鼻罩装置的使用（FONDUE）：一项开放标签、单中心、随机对照试验。Lancet Child Adolesc Health. 2025 年 10 月；9(10):715-723. doi: 10.1016/S2352-4642(25)00193-2. PMID: 40908053.

Davis PG, Morley CJ, Owen LS. 新生儿的即时呼吸管理。Semin Fetal Neonatal Med. 2021;26(6):101273. doi:10.1016/j.siny.2021.101273

Sweet DG 等. 欧洲关于呼吸窘迫综合征管理的共识指南——2022年更新。Neonatology. 2022;119(4):507-517. doi:10.1159/000521597