糖尿病前期和无症状心脏损伤：高血压患者心力衰竭的高风险协同效应

亮点

• 与正常血糖和正常生物标志物水平的患者相比，合并糖尿病前期和亚临床心肌损伤（hs-cTnI）或应激（NT-proBNP）的高血压成人发生心力衰竭的风险增加4至5倍。
• 糖尿病前期患者的 cardiac biomarkers 长期升高（12个月内≥25%）进一步加剧了风险，表明动态监测具有临床价值。
• 研究结果提倡在风险分层中进行转变，除了控制血压外，还应包括血糖状态和生物标志物谱型管理高血压人群。

高血压与糖代谢紊乱的隐性交集

高血压仍然是全球心力衰竭的主要可改变危险因素。然而，从高血压进展到临床心力衰竭并不是一条线性的路径；这一过程通常因代谢共病而加速。其中，糖尿病前期——一种中间高血糖状态——占据了一个关键但常被低估的位置。虽然从糖尿病到心力衰竭的过渡已有充分记录，但糖尿病前期尤其是与早期心脏应激迹象结合时的影响仍不明确。

通过高敏心脏肌钙蛋白I（hs-cTnI）检测到的亚临床心肌损伤和通过N端前脑钠肽（NT-proBNP）测量的亚临床心肌应激，作为早期预警信号。在高血压患者中，这些生物标志物可以指示在症状出现之前很久就已经发生的结构和功能变化。Kaze等人的最新研究发表在《JAMA Cardiology》上，探讨了糖尿病前期与这些生物标志物之间的协同作用是否会导致心力衰竭的发展。

研究设计：利用SPRINT队列

这项事后前瞻性队列研究利用了收缩压干预试验（SPRINT）的数据，该试验是一项里程碑式的研究，比较了强化与标准血压控制的效果。研究人员分析了8,234名基线时患有高血压但没有糖尿病和既往心力衰竭的参与者。研究分为两个主要分析：基线生物标志物的横断面评估和12个月的纵向生物标志物变化分析。

根据标准指南，糖尿病前期定义为空腹血浆葡萄糖（FPG）水平为100至125 mg/dL。亚临床心肌损伤定义为男性hs-cTnI水平≥6 ng/L，女性≥4 ng/L。亚临床心肌应激定义为NT-proBNP水平≥125 pg/mL。对于纵向分析，显著变化定义为从基线到一年后的生物标志物浓度增加25%或更多。主要结局是在中位随访3.2年期间发生的心力衰竭。

关键发现：糖尿病前期和心脏生物标志物的叠加效应

分析结果生动地展示了代谢和心脏应激因素如何相互作用。在8,234名参与者中，近40%（3,271人）在基线时有糖尿病前期。此外，35.7%的人表现出亚临床心肌损伤，43.6%的人表现出亚临床心肌应激。在随访期间，122名参与者发生了心力衰竭。

基线风险分层

研究人员观察到，随着血糖和生物标志物类别的增加，心力衰竭风险呈阶梯式上升。与参考组（正常血糖且无生物标志物升高）相比，仅糖尿病前期的风险略有增加。然而，当糖尿病前期与生物标志物升高并存时，风险急剧上升：

• 糖尿病前期 + 心肌损伤（hs-cTnI）：风险比（HR）为4.20（95% CI, 2.31-7.63）。
• 糖尿病前期 + 心肌应激（NT-proBNP）：风险比（HR）为5.20（95% CI, 2.52-10.70）。

有趣的是，同时存在糖尿病前期和升高的生物标志物的风险远高于任一单一因素的风险，这表明存在协同而非仅仅是相加效应。

纵向动态：水平上升的危险性

纵向分析包括7,449名参与者，重点关注12个月内的生物标志物变化。即使在调整了基线水平和随机治疗组（强化 vs. 标准血压控制）后，糖尿病前期患者生物标志物增加25%或更多也是心力衰竭的强预测因子。对于糖尿病前期且hs-cTnI升高的患者，发生心力衰竭的风险比（HR）为3.05（95% CI, 1.58-5.88）。对于糖尿病前期且NT-proBNP升高的患者，HR为2.39（95% CI, 1.28-4.46）。

机制见解：为什么存在协同效应

这些发现的生物学合理性在于高血压和代谢损害的重叠途径。高血压导致机械壁应激和左心室肥厚。糖尿病前期引起全身炎症、氧化应激和晚期糖基化终末产物（AGEs）的积累。这些代谢因素促进心肌纤维化和微血管功能障碍。

当已经处于机械应激（NT-proBNP升高）或慢性低水平缺血和心肌细胞死亡（hs-cTnI升高）的高血压心脏再受到糖代谢异常环境的影响时，似乎会损害心肌的代偿机制。这加速了从代偿性肥厚到明显心力衰竭的转变。

临床意义：迈向个性化预防

这些发现对高血压的临床管理具有重要意义。目前，许多临床医生主要关注实现血压目标。然而，SPRINT数据表明，血糖状态和心脏生物标志物提供了血压本身无法捕捉的关键预后信息。

筛查和分层

将hs-cTnI和NT-proBNP检测纳入糖尿病前期高血压患者的常规护理中，可以识别出需要更积极干预的高危表型。这一‘生物标志物阳性糖尿病前期’群体可能受益于更早使用具有心血管和代谢双重益处的保护性疗法，如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。

监测疾病进展

纵向数据强调，单次测量可能不足以全面了解病情。跟踪这些生物标志物的变化轨迹可以帮助临床医生识别心脏健康正在恶化的患者，从而及时调整治疗方案，防止症状性心力衰竭的发生。

专家评论和局限性

尽管这项研究非常稳健，但也必须承认某些局限性。作为SPRINT试验的事后分析，研究结果仅限于心血管风险高的高血压成人。其在低风险人群或无高血压者中的普适性仍有待验证。此外，尽管关联性很强，但该研究是观察性质的，我们不能确定地得出结论，即治疗糖尿病前期或降低生物标志物水平可以直接预防这一特定背景下的心力衰竭。

专家建议，下一步研究应涉及随机对照试验，以确定在这一高风险‘双重打击’人群（高血压 + 糖尿病前期 + 生物标志物升高）中进行靶向干预是否能有效减少心力衰竭的发生率。

结论

Kaze等人的研究表明，心血管风险的整体管理至关重要。对于数百万生活在高血压中的成年人来说，糖尿病前期并非一个良性代谢状态；当存在亚临床损伤或应激时，它是心脏功能下降的催化剂。通过将血糖评估和生物标志物谱型纳入临床实践，医疗保健提供者可以更好地分层风险，并可能拦截向心力衰竭的进展。

参考文献

Kaze AD, Juraschek SP, Cohen JB, Singh S, Ndumele CE, Ballantyne CM, Berry JD, Echouffo-Tcheugui JB. 糖尿病前期、亚临床心肌损伤或应激及高血压成人的心力衰竭风险. JAMA Cardiol. 2026 Jan 14:e254927. doi: 10.1001/jamacardio.2025.4927.