重新定义精神分裂症复发：新的国际共识以标准化研究和护理

引言和背景

防止复发是治疗精神分裂症的核心：反复出现的精神病发作会加重残疾、增加住院率和医疗成本，并降低生活质量。然而，尽管进行了数十年的研究，但“复发”的操作定义仍未得到普遍接受。这种缺失导致了临床试验和观察研究中的广泛差异——削弱了可比性、偏倚了荟萃分析，并使研究成果向实践的转化变得复杂。

为此，由豪斯（Howes）及其同事领导的国际团队对2012年至2024年的复发随机对照试验进行了系统回顾，并通过涉及37个国家100多名专家（包括有生活经验的人）的多阶段德尔菲过程制定了共识标准。他们的结果和建议发表在《美国精神病学杂志》上（豪斯等，2025年）。本文总结了核心建议及其对临床医生、研究人员和政策制定者的实际影响。

为什么现在需要这一共识
– 不同的复发定义阻碍了汇总证据和监管解释。
– 许多试验仅依赖临床医生的判断或根据基线严重程度变化的相对症状变化。
– 标准化的操作定义能够更可靠地比较药物和非药物干预措施，并更好地进行风险因素研究。

新指南要点

豪斯等共识的主要主题：
– 标准化：在研究中一致使用经过验证的症状评估工具（例如，PANSS、BPRS、CGI），而不是特异性的量表或未记录的临床判断。
– 操作化：用明确、可重复的标准定义复发，涵盖三个时间组成部分——基线前、基线和复发事件——并根据不同研究环境提供最优和最低标准。
– 优先考虑绝对症状变化而非相对变化：绝对阈值对基线严重程度的敏感性较低，且在研究间更具可比性。
– 使用佐证证据：症状变化应得到客观事件的支持，如住院、启动危机/家庭治疗、记录的风险行为（暴力、自伤）或需要大幅调整药物。
– 改进报告：采用最小报告清单，以便评估如何定义和测量复发，使荟萃分析师和读者能够判断研究的有效性。

关键要点
– 避免仅凭临床医生的整体判断来定义复发：添加标准化评分或客观事件。
– 报告用于宣布复发的具体量表、阈值、时间窗口以及任何佐证事件。
– 对于多中心和国际研究，预先指定是否应用最低或最优标准，并说明任何偏差的理由。

更新的建议和主要变化

共识相较于先前实践的新增内容
– 明确的三部分结构：基线前、基线和复发成分——此前，许多试验未报告或标准化这些时间窗口。
– 从相对（%）变化转向经过验证量表上的绝对症状变化。
– 共识支持双轨方法：“最优”标准（资源允许时推荐）和“最低”标准（适用于实用或资源有限的环境）。
– 正式的报告清单以提高透明度和可重复性。

为何现在需要这些变化
– 系统回顾（2012-2024年）发现极端异质性：85%的试验使用临床医生的判断来定义复发，58%依赖于相对症状变化，只有两对研究使用相同的标准。缺乏标准化削弱了汇总分析，可能偏倚治疗效果的估计。

逐项建议

以下是共识建议的实用合成。完整的共识论文包含详细的运营阈值和示例。

1) 基线前（应在基线评估前记录的内容）
– 最低要求：详细的近期临床史（前4-12周的药物变化、近期物质使用、并发的医疗状况），以及声明患者在入组研究时未处于急性复发状态。
– 最优要求：记录的稳定性窗口（例如，至少两次间隔明确的时间点的症状评级和药物稳定性）以建立可靠的基线。

2) 基线评估（定义变化测量的起点）
– 最低要求：在预设时间（例如，入组研究时）使用至少一种经过验证的症状评估工具（例如，阳性和阴性症状量表[PANSS]或简明精神病评定量表[BPRS]）和临床总体印象-严重程度（CGI-S）。
– 最优要求：两次基线评估（例如，间隔2周），具有标准化的评分员培训和评分员间校准；捕捉功能量表和旁证史。

3) 复发定义（核心成分）
共识建议结合症状变化与佐证证据，而不仅仅是依赖其中之一。
– 症状测量：优先考虑经过验证量表上的绝对恶化阈值（共识倾向于绝对变化而非相对%变化），因为绝对变化受基线严重程度的影响较小，且在试验间更具可比性。
– 佐证证据：住院、入住家庭危机团队、因临床恶化紧急增加抗精神病药物剂量或恢复长效注射剂、记录的暴力或自杀行为归因于精神病，或因精神病症状急诊科就诊。
– 最低标准示例（定性）：经过验证量表上的可重复、预设的症状评分增加加上至少一个佐证的客观事件（住院或记录的紧急干预）。
– 最优标准示例（定性）：经过验证的症状量表在定义的短间隔内两次评估确认的预设绝对增加，并伴有客观佐证或功能显著恶化。

注：共识论文提供了常用量表的数值示例和推荐的时间窗口及阈值；读者应查阅完整指南以获取研究中使用的具体运营数字。

4) 推荐的仪器和结果
– 标准化仪器：PANSS、BPRS、CGI，明确预先指定使用的分量表或总分。
– 领域特定标准：当复发聚焦于特定领域（例如，仅阳性症状、阴性症状或认知）时，明确说明使用哪些领域和仪器以及是否应用领域特定的阈值。
– 功能结果：将功能和护理利用（住院、家庭治疗）作为次要结果和潜在的复发佐证证据。

5) 不应单独使用的内容
– 无标准化测量的临床判断：共识发现这是历史上主导的方法，但建议不应单独使用。
– 单独的相对（%）变化：高度依赖基线严重程度，可能导致可比性扭曲。
– 未经症状确认的单一未经佐证的自我报告或孤立的里程碑事件（除特定紧急安全情况外）。

6) 报告清单（最低报告项目）
研究应至少报告以下内容：
– 使用的确切症状量表和版本（例如，PANSS、BPRS、CGI），评分员培训，以及可用的评分员间可靠性。
– 基线前和基线评估的时间窗口。
– 是否使用绝对或相对阈值；应用的数值阈值。
– 任何佐证事件或客观标准（住院、急诊就诊、家庭治疗、暴力或自杀行为）以及这些事件的裁决方式。
– 缺失数据处理和评分员盲法程序。
– 是否应用最低或最优标准以及偏离的理由。

专家评论和见解

德尔菲过程和生活经验的纳入
– 共识采用了严格的多阶段德尔菲方法，涉及100多名国际专家和有生活经验的人。纳入有生活经验的代表是一个有意的选择，以确保标准能够捕捉到临床上有意义的恶化和患者优先事项。

关键专家立场
– 强烈共识：使用经过验证的测量工具和客观佐证；避免无结构的临床判断。
– 中等共识/争议领域：绝对症状变化的确切数值阈值以及这些阈值是否应适用于所有环境和文化群体。专家们认识到灵敏度（早期检测真正复发）和特异性（避免导致不必要的干预的假阳性）之间的权衡。

争议和实际问题
– 量表选择：PANSS在试验中广泛使用但耗时；BPRS较短但可能在某些领域缺乏细节。专家建议选择量具应考虑研究目的和环境，并明确报告理由。
– 资源有限的环境：双轨（最优与最低）方法提供了灵活性；然而，专家强调需要最低可接受标准以保持研究结果的可解释性。
– 监管影响：标准化复发定义可能影响标签、试验终点和批准途径。监管机构和试验者需要就关键试验的操作阈值达成一致。

专家组强调的未来研究需求
– 验证研究：将提议的绝对阈值与长期功能结果和以患者为中心的终点进行比较。
– 跨文化验证：包括量表和阈值的翻译和文化适应。
– 开发可靠简短的测量工具，用于常规临床使用，并与研究级别的量表保持一致。

实际影响

对于研究人员
– 在方案中预先指定复发定义，使用共识结构，并在手稿和试验注册中包含报告清单。
– 尽可能使用共识的最优标准，并清楚地标记任何使用最低标准的分析为探索性或实用性。

对于临床医生和卫生系统
– 解释试验数据或荟萃分析时，检查复发是如何定义的——定义的差异可能会显著改变效应估计。
– 在临床服务中实施结构化的症状评级和标准化的佐证事件记录，以更好地检测临床上有意义的恶化，并使实践与研究标准保持一致。

对于患者和倡导者
– 清晰、标准化的定义可以提高关于临床恶化的透明度，并确保考虑患者的优先事项（功能、安全、自主权）。

案例说明（示例）
玛丽亚是一名26岁的女性，患有精神分裂症，已稳定服用口服抗精神病药物6个月。在一个随机复发预防试验中，基线使用PANSS和CGI-S记录，两次评估间隔2周（最优基线）。6个月后，她的幻觉严重程度增加并变得言语攻击性，导致48小时的精神病住院。根据共识方法，玛丽亚符合复发标准，因为经过验证量表上的绝对增加（预设）得到确认并由住院佐证。这种操作定义使玛丽亚的事件能够在试验和登记册之间一致计数。

结论

豪斯等的国际共识解决了长期以来的方法学差距，提出了标准化、可操作的定义，用于界定精神分裂症的复发。其主要优势在于实用的灵活性（最优和最低标准）、重视经过验证的测量工具和绝对变化，以及明确的报告清单。更广泛的采用应能提高临床试验和观察研究的有效性和可比性，加强荟萃分析，并更好地指导临床实践和政策。

临床医生、试验者和资助者应考虑将这些建议纳入研究方案、注册和临床护理路径。未来的工作应验证推荐的阈值与长期结果的关系，并适应跨文化和资源有限的环境。

参考文献

– Howes OD, Bukala BR, Chen EYH, et al. Relapse in Schizophrenia: A Systematic Review of Criteria for Clinical Studies and International Consensus Guidelines to Improve Them. Am J Psychiatry. 2025 Oct 8:appiajp20241040. doi:10.1176/appi.ajp.20241040 IF: 14.7 Q1 B1. Epub ahead of print. PMID: 41058236 IF: 14.7 Q1 B1.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2022.- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. NICE guideline [CG178]. February 2014. https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
– World Health Organization. International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO; 2019. https://icd.who.int/