减压颅骨切除术在深部脑内出血不同位置中的益处持续存在：SWITCH试验分析

亮点

1. 在SWITCH试验的关键事后分析中，减压颅骨切除术（DC）联合最佳药物治疗（BMT）在所有深部脑内出血（ICH）位置上一致减少了死亡或严重残疾（mRS 5-6）的风险，与单独使用BMT相比。

2. 分析将深部ICH分为三个不同的解剖组：仅基底节（BG）、基底节加内囊后肢（PLIC），以及基底节加内囊后肢和丘脑。

3. 出血解剖位置与DC治疗效果之间没有统计学显著的相互作用（P=0.95），这表明手术益处不限于特定的深部结构。

4. 这些发现支持在严重深部ICH患者中使用DC作为挽救生命和减少残疾的干预措施，无论是否涉及丘脑或内囊。

背景：深部脑内出血的挑战

自发性大脑上部脑内出血（ICH）仍然是最致命的中风形式之一，其特点是高死亡率和显著的长期病残率。深部ICH通常涉及基底节及其周围结构，常与高血压小血管疾病相关。主要损伤——血肿对神经组织的机械破坏——经常因继发性损伤机制而加剧，包括血肿周围的水肿、占位效应和颅内高压。

几十年来，ICH手术干预的作用一直是激烈争论的话题。尽管STICH和STICH II试验未能显示早期血肿清除对大多数患者的明确益处，但最近的关注点已转向减压颅骨切除术（DC）。DC不是去除血块，而是通过为肿胀的大脑提供空间来减轻继发性损伤，从而降低颅内压（ICP）并改善脑灌注压。

瑞士减压颅骨切除术与自发性大脑上部脑内出血的最佳药物治疗试验（SWITCH）提供了关键证据，显示DC将死亡或严重残疾（改良Rankin量表[mRS]评分5-6）的风险绝对降低了13%。然而，一个重要的临床问题是：深部ICH的具体解剖位置是否影响DC的疗效？例如，丘脑或内囊的受累——这些对意识和运动功能至关重要的结构——是否会抵消减压的潜在益处？SWITCH试验的事后分析旨在解决这一不确定性。

研究设计和方法

本研究是SWITCH随机对照试验意向治疗（ITT）人群中有严重深部ICH参与者的事后分析。SWITCH试验纳入了自发性大脑上部ICH、血肿体积在30至100毫升之间且格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为8至13分（或GCS评分为14-15分但随后恶化）的患者。

患者分类

研究人员重点关注了原始ITT人群中197名参与者中的184名。ICH的位置基于基线影像学检查仔细分类为三个层次组：

1. 仅基底节（BG）。

2. 基底节和内囊后肢（PLIC）。

3. 基底节、PLIC和丘脑。

结果和统计分析

主要结局是在180天时mRS评分为5或6（死亡或严重残疾）的患者比例。次要结局包括单独的死亡率和mRS评分的完整分布。研究人员使用未调整和调整后的逻辑回归模型来检查ICH位置与DC效果之间的相互作用。调整因素包括已知的预后因素，如年龄、基线GCS评分和ICH体积。

关键发现：解剖亚组的一致性

分析包括184名患者，中位年龄为61岁；其中59名为女性。这些患者中，91名被随机分配到DC加BMT组，93名被分配到单独BMT组。ICH位置的分布如下：仅BG（14%）、BG+PLIC（51%）和BG+PLIC+丘脑（35%）。

主要结局：mRS 5–6

研究的核心发现是没有治疗与位置的相互作用（P=0.95）。这表明DC的益处不显著依赖于哪些深部结构受累。调整后的边际风险降低在所有组中均有观察到：

1. 仅BG：DC使mRS 5-6的绝对风险降低15.6%（95% CI, -49.2% 至 18.1%）。

2. BG + PLIC：绝对风险降低11.4%（95% CI, -29.3% 至 6.6%）。

3. BG + PLIC + 丘脑：绝对风险降低9.0%（95% CI, -31.0% 至 12.9%）。

次要结局和死亡率

死亡率和mRS的转变分析结果与主要发现一致。尽管涉及丘脑的深部ICH总体预后通常比局限于基底节的ICH更差，但减压颅骨切除术提供的相对益处仍然稳定。与单独的药物管理相比，DC在所有解剖亚组中都与较低的死亡概率相关。

专家评论和临床意义

SWITCH试验分析的结果为神经外科医生和中风神经科医生提供了重要的保证。长期以来，对于有丘脑或内囊受累的患者进行积极手术干预一直存在临床犹豫，认为这些重要结构的主要损伤如此严重，以至于继发性减压将是徒劳的。

机制见解

为什么位置对DC的疗效似乎并不重要？生物学合理性在于干预的性质。减压颅骨切除术是一种非靶向的生理干预。它解决的是整体颅内动力学问题，而不是局部组织破坏。通过增加颅内体积，DC降低了整体颅内高压负担，并改善了血肿周围存活但处于危险中的组织（半暗带）的灌注。这项研究表明，无论初始血肿是否影响丘脑或内囊，保留周围组织和防止脑干疝出是改善结果的主要驱动因素。

患者选择的重要性

虽然研究显示位置不应成为严格排除标准，但也强调整体预后仍受出血范围的影响。即使进行了DC，基底节、内囊后肢和丘脑受累的患者残疾率仍高于仅基底节受累的患者。然而，在神经重症监护的背景下，死亡或严重残疾的绝对风险降低9%至15%具有临床意义。

研究局限性

作为事后分析，该研究存在一定的局限性。特别是“仅BG”组的样本量较小，导致置信区间较宽。此外，研究未考虑丘脑部分出血的具体体积，而只是其存在与否。尽管如此，由于数据来自高质量的随机对照试验，因此代表了这一具体问题的最佳可用证据。

结论

SWITCH试验分析表明，减压颅骨切除术在严重深部ICH中的潜在益处不受基底节、内囊或丘脑解剖位置的影响。对于临床医生而言，这意味着决定是否进行DC应基于患者的整体临床状况、血肿体积和疝出风险，而不是出血的具体深部位置。这项研究强化了DC在管理大且危及生命的脑上部ICH中的重要作用。

资金来源和ClinicalTrials.gov

SWITCH试验由瑞士国家科学基金会和多个机构资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，唯一标识符为：NCT02258919。

参考文献

1. Polymeris AA, Lang MF, Hakim A, 等. 根据深部脑内出血位置的减压颅骨切除术效果：SWITCH试验分析. Stroke. 2026;57(1):12-19. doi:10.1161/STROKEAHA.125.052460.

2. Fischer U, 等. 自发性大脑上部脑内出血的减压颅骨切除术与最佳药物治疗：一项随机对照试验. Lancet. 2024 (主要试验发表).

3. Mendelow AD, 等. 自发性大脑上部脑内血肿的早期手术与初始保守治疗：国际脑内血肿手术试验（STICH）：一项随机试验. Lancet. 2005;365(9457):387-397.

4. Hemphill JC 3rd, 等. 自发性脑内出血管理指南：美国心脏协会/美国中风协会对医疗保健专业人员的指南. Stroke. 2015;46(7):2032-2060.