亮点
一项近期开展的多中心随机对照试验评估了，在心肌梗死已被排除后，针对急性胸痛患者实施靶向门诊计算机断层扫描（computed tomographic, CT）冠状动脉造影，是否能够降低心血管事件。尽管CT冠状动脉造影的实施率较高且安全性良好，但与标准治疗相比，中位随访3年内并未观察到心肌梗死或心源性死亡的显著降低。
CT冠状动脉造影引导的管理具有可行性，且不良事件极少，但在初始未诊断心肌梗死的中等风险胸痛患者中，并未改善长期心脏结局。
研究背景
胸痛是全球急诊科常见且棘手的就诊表现，通常需要评估是否存在急性冠状综合征（acute coronary syndrome, ACS）。在心肌梗死（myocardial infarction, MI）已被排除但仍保留中等心血管风险的患者人群中，临床需求尚未得到满足，因为其后续仍面临心脏事件风险。心肌梗死排除后的现行标准治疗不尽相同，通常包括临床评估、危险因素控制以及选择性进一步检查。
计算机断层扫描冠状动脉造影（computed tomographic coronary angiography, CTCA）可作为一种无创方法显示冠状动脉解剖结构并检出阻塞性冠状动脉疾病，从而有望识别可从强化管理中获益的患者。对于此类患者，常规、靶向的门诊CTCA是否能够改善临床结局，既往尚不明确。
研究设计
这是一项在英国14家医院开展的多中心、随机、对照试验，纳入因疑似ACS就诊且经高敏心脏肌钙蛋白检测排除MI的成年人。符合条件的患者为中等风险者，其定义为肌钙蛋白I或T最高浓度>5 ng/L，这一阈值提示心血管事件风险升高。
参与者按1:1随机分配至门诊CT冠状动脉造影引导治疗组或标准治疗组。CTCA主要在入组后90天内完成。主要终点为随访期间心肌梗死或心源性死亡的复合结局，同时评估CTCA操作的安全性。
主要发现
2019年9月至2023年5月期间，共3170例参与者完成随机分组（1587例分配至CTCA组，1583例分配至标准治疗组），中位年龄61岁，女性占30.2%。
CTCA在干预组中的成功实施率为92.1%，而标准治疗组仅为2.2%。
CTCA相关不良事件罕见，仅影响0.4%的接受检查者，提示该操作安全性良好。
经过中位3年随访后，CTCA组主要结局发生率为7.1%，标准治疗组为7.3%（调整后风险比0.95；95%置信区间0.73～1.23；P=0.71），差异无统计学意义。
这表明，在该中等风险、且MI已排除的人群中，常规门诊CTCA引导管理并未降低心肌梗死或心源性死亡的发生率。
专家点评
TARGET-CTCA试验为MI排除后胸痛患者中CTCA的作用提供了重要证据。尽管CTCA能够准确检出冠状动脉疾病并指导个体化治疗，但本研究提示，在中等风险人群中常规使用CTCA，并不能较标准管理带来更佳的硬终点结局。
可能原因包括：当前标准治疗本身已取得较好疗效、事件发生率相对有限，以及仅仅识别出冠状动脉疾病并不能自动改善结局，除非治疗策略或依从性发生改变。上述结果也进一步支持现有指南，即在ACS评估后应选择性使用CTCA，而非常规使用。
尽管总体结果呈中性，CTCA出色的安全性和诊断能力仍表明其在特定病例中具有潜在价值，尤其是在初步评估后冠状动脉疾病临床概率仍不明确时。
结论
这项设计严谨的随机试验表明，对于疑似急性冠状综合征且已排除心肌梗死的患者，常规门诊CT冠状动脉造影与常规治疗相比，不能降低后续心肌梗死或心源性死亡风险。临床医师应根据个体情况考虑是否实施CTCA，而不应将其作为广泛适用的MI排除后策略。
未来研究可进一步探索可能获益的亚组，或采用其他影像学与生物标志物策略，以更好地进行风险分层并在这一复杂临床群体中精准实施干预。
资金支持与注册
本研究由英国心脏基金会（British Heart Foundation）资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT03952351。
参考文献
Lee KK, et al. Targeted Use of Computed Tomographic Coronary Angiography in Acute Chest Pain. N Engl J Med. 2026;395(18):1794-1804. PMID: 42670980.
Task Force Members. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020;41(3):267-315.
Cheng VY, et al. Noninvasive Cardiac Imaging in the Evaluation of Patients with Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2018;71(15):1765-1776.
