美国圆锥角膜治疗中角膜胶原交联的关键障碍：从 Photrexa® 过渡到 Epioxa™ 的挑战

要点

• 角膜胶原交联（Corneal Cross-Linking，CXL）已被证实可减缓圆锥角膜进展，并降低角膜移植率。
• 美国获得 FDA 批准的去上皮角膜胶原交联（epithelium-off CXL）受高费用、保险覆盖缺口以及专有治疗方案限制，导致可及性受限。
• FDA 近期以孤儿药资格批准了保留上皮的 Epioxa™（epithelium-on，epi-on）治疗，但其疗效与可负担性仍存不确定性，尤以较高的批发采购成本为甚。
• 若 Photrexa® 于 2026 年逐步停用，而 Epioxa™ 的可及框架与长期数据又未建立，则治疗差异可能进一步加剧。

研究背景与疾病负担

圆锥角膜是一种进行性、非炎症性角膜扩张性疾病，其特征为角膜变薄和呈锥形前突，进而导致不规则散光和视力下降。美国约每 2000 人中有 1 人受其影响，并造成显著视功能损害，尤其多见于年轻人群。其自然病程在进展至晚期时常需行角膜移植，对患者和医疗系统均造成沉重负担。

角膜胶原交联（Corneal Cross-Linking，CXL）是首个获得 FDA 批准的疾病修饰治疗，可通过增加角膜基质内胶原交联来阻止或减缓圆锥角膜进展，从而增强生物力学稳定性。尽早实施 CXL 有助于延缓或避免角膜移植需求，保存视力并改善生活质量。

研究设计

本观点性论文综合了多位参与圆锥角膜管理作者的临床经验、美国 CXL 各种模式的历史回顾，以及针对性文献综述，旨在阐明当前及新出现的、影响 CXL 可及性和使用率的差异。文章讨论了影响治疗可获得性的监管、经济与临床因素，并提出了策略性行动建议。

主要发现

作者指出，目前美国唯一获 FDA 批准的去上皮 CXL 治疗为采用 Photrexa® 或 Photrexa® Viscous 的 KXL® 系统。尽管已有充分证据支持其疗效，但由于治疗费用高、保险报销不一，以及生产商要求的专有方案限制，其可及性仍然有限。

这些障碍对资源不足及少数族裔患者群体影响尤为明显，而这些人群本身更容易出现诊断延迟和病情快速进展。CXL 可获得性的差异加重了这些群体的视功能结局恶化，并提高了角膜移植术（keratoplasty）发生率。

2025 年，FDA 以孤儿药认定批准了 Epioxa™，一种保留上皮的（epi-on）CXL 疗法。该模式保留角膜上皮，理论上可提供侵入性更低的治疗，可能改善患者舒适度并减少并发症。然而，临床界仍持保留态度，因为尚缺乏长期数据证实其在稳定视力和角膜曲率计（keratometric）结局方面不劣于标准去上皮方法。

尤其值得关注的是，Epioxa™ 据报道的批发采购成本为 78,500 美元，这一价格对可负担性构成重大挑战。此外，生产商计划于 2026 年逐步停用 Photrexa®，这将使美国唯一获批的去上皮方案消失。

在缺乏充分证据证明 Epioxa™ 持久性、以及缺乏解决可负担性和可及性的制度框架的情况下，此次计划性转换有可能进一步加剧既有治疗差异。该观点性文章呼吁立即暂停 Photrexa® 的停用，直至建立全面的可及性方案并进一步验证 Epioxa™ 的临床证据。

专家评论

专家普遍认为，CXL 代表了圆锥角膜管理中的范式转变，使疾病修饰治疗成为可能，而不仅仅局限于光学矫正。然而，创新、安全性与公平可及性之间的平衡依然十分微妙。

现有关于 Epioxa™ 的数据局限，提示亟需高质量、长期随机对照试验来评估其疗效、安全性及成本效果。此外，包括临床医生、支付方、生产商及患者倡导团体在内的各方利益相关者，必须就确保不受社会经济状况影响的可及性政策开展协作。

新兴卫生经济学分析提示，若能尽早且公平地获得 CXL 治疗，可能通过避免移植及相关医疗利用而降低终身成本。这进一步强调了在转型监管期间维护美国市场中多种治疗选择的重要性。

结论

Epioxa™ 的获批以及 Photrexa® 即将退出，给美国圆锥角膜治疗带来了一个脆弱而关键的时刻。若缺乏支持 Epioxa™ 长期疗效的明确证据，且缺乏应对高昂成本的战略框架，现有差异进一步加剧的风险将十分显著。

作者建议，在以下条件满足之前，应暂停 Photrexa® 的逐步停用：（1）已建立全面的可及性解决方案，确保所有圆锥角膜患者均可获得治疗；（2）已有充分数据证实 Epioxa™ 的安全性与有效性。建立一个专门负责 CXL 可及性的跨学科工作组，或可推动公平照护模式与政策建议的形成，并适应不断演变的治疗格局。

归根结底，维持多种经 FDA 批准的 CXL 选择，并消除财务与结构性障碍，对于预防可避免的视力丧失及改善全美圆锥角膜患者的结局至关重要。