糖尿病患者的连续酮体监测：国际专家对新技术的建议

引言与背景

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 仍然是糖尿病最严重的急性并发症之一，具有较高的发病率、死亡率和医疗成本。尽管 DKA 在 1 型糖尿病中较为典型，但在 2 型糖尿病中也时有发生，并且在钠-葡萄糖共转运蛋白-2 (SGLT2) 抑制剂治疗相关的等血糖性 DKA 中变得更为频繁。目前国际上对 DKA 的诊断框架依赖于三个关键因素：高血糖、代谢性酸中毒和酮血症/酮尿症。历史上，酮体评估是间歇性的——尿液试纸或即时 (POC) 血液 β-羟基丁酸 (BHB) 测量，通常在生病期间或临床检查时进行。

连续酮体监测 (CKM) 是一种类似于连续葡萄糖监测 (CGM) 的新兴技术。CKM 传感器采样间质液并生成持续的酮体浓度估计值，可能在间歇性测试前数小时提醒用户酮体负担上升。认识到这一技术的潜力和潜在风险（如警报疲劳、焦虑、虚假的安全感），国际专家小组召开会议制定了 CKM 应用的实用建议。这些共识由 Dhatariya 等人发表，并得到国际儿科和青少年糖尿病学会 (ISPAD) 的认可，旨在为临床医生和糖尿病患者定义可操作的阈值和工作流程，以安全有效地使用 CKM（Dhatariya et al., Lancet Diabetes Endocrinol. 2026）。

为什么现在需要这些指导：CKM 可能改变我们预防和检测 DKA 的方式。但如果没有一致的阈值和行动方案，采用该技术可能会导致使用不一致、过度警报或错失预防急性恶化的良机。专家共识提供了一个早期的临床框架，同时等待严格的结局试验和监管经验的积累。

新指南亮点

专家共识的主要主题和要点：

– CKM 是一个补充工具，而不是临床判断、血液 pH 测量或紧急护理访问的替代品。
– 专家组提出了实用的 CKM 警报阈值和逐步行动计划（升级阶梯），旨在限制警报疲劳的同时促进对临床显著酮血症的及时响应。
– 特别推荐 CKM 用于 DKA 高风险人群：接受强化胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者、有 DKA 病史的人、使用胰岛素泵的患者、妊娠期糖尿病患者以及使用 SGLT2 抑制剂的人。
– 对儿童和孕妇等特殊人群提出了调整建议，生理考虑要求较低的阈值或更保守的行动。
– 教育、病假计划、与胰岛素给药/CGM 数据的整合以及远程监控路径是核心实施要求。

关键临床信息：当与血糖和临床背景结合时，CKM 提供的动态酮体轨迹有助于防止 DKA 的进展——但这只有在用户和团队采用标准化的阈值、明确的行动和支持性教育的情况下才能实现。

更新的建议和主要变化

这一专家共识是新的，而不是对以前 CKM 指南的修订；其主要贡献是将实验室和即时检测中使用的点时酮体阈值转化为连续监测友好的阈值和行动。与传统指导相比的重要更新包括：

– 从间歇性到连续性：将静态 BHB 切点（例如，3 mmol/L 暗示 DKA）转化为警报带和基于趋势的触发条件。
– 强调趋势：建议强调上升速率和持续时间（例如，在定义的时间窗口内上升的酮体）而不仅仅是单一孤立值。
– 与血糖的整合：针对等血糖表现（例如，SGLT2 抑制剂相关 DKA）的明确协议，即使血糖接近正常，酮体也可能上升。
– 儿童和妊娠特定建议：ISPAD 的支持确认了儿童/青少年特定的阈值和妊娠中的高度警惕。

推动这些适应的证据主要是专家驱动的共识，结合现有的 DKA 诊断文献（历史上的即时阈值和临床研究）和早期设备性能数据。专家组强调，他们的阈值是暂定的，有待前瞻性结局试验的验证。

按主题的建议

以下是专家组提出的重点建议和实用行动算法。如果可能，提供了数值阈值；这些阈值是基于共识的，适用于报告 β-羟基丁酸当量为 mmol/L 的 CKM 设备。

谁应该提供 CKM？
– 优先群体：接受强化胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者、有 DKA 病史的人、使用胰岛素泵/闭环系统的患者、妊娠期糖尿病患者、使用 SGLT2 抑制剂的人以及识别早期病假症状能力有限的人。
– 考虑向反复出现原因不明的高酮血症、HbA1c 较高、社会或地理障碍影响快速医疗访问或频繁并发疾病的人提供 CKM。

推荐的 CKM 警报阈值和行动（共识框架）
– 正常/绿色：<0.6 mmol/L
– 行动：常规糖尿病自我管理。对于低于 0.6 的小而孤立的波动，无需立即采取行动。
– 警告/琥珀色：≥0.6 至 <1.5 mmol/L
– 行动：如果有症状或不适，请通过 POC 血液酮体测试确认；检查血糖和胰岛素给药；启动病假措施（口服液体、维持胰岛素剂量、根据需要摄入碳水化合物）；重复 CKM 趋势监测。如果酮体下降，继续在家密切监测。
– 行动/红色：≥1.5 至 0.5 mmol/L 每小时）或纠正措施后酮体仍上升
– 行动：视为可能的 DKA——寻求立即的医疗评估。如果伴有酸中毒的迹象（呕吐、严重腹痛、意识改变），前往急诊科进行静脉/动脉血气、电解质和正式的 DKA 管理。

关于趋势和背景的注意事项：
– 上升速率：快速上升的斜率（例如，>0.3–0.5 mmol/L 每小时）即使绝对值较低也是红色警告。
– 症状配对：任何警报都应结合当前的症状（恶心、呕吐、多尿、多饮、腹痛）和血糖数据进行解释。如果存在酸中毒，即使 CKM 读数正常，也不能排除早期 DKA；动脉/静脉血气仍然是酸中毒的诊断标准。
– SGLT2 抑制剂使用者：保持较低的临床行动阈值和较低的亲自评估门槛，因为等血糖性 DKA 可能在血糖 2 小时的 CKM ≥1.5 mmol/L 自动警报）。

专家评论和见解

专家组的关键观点：
– 平衡利益和负担：专家强调，CKM 的成功不仅取决于传感器性能，还取决于人类系统（教育、熟练的分诊和获得护理）。
– 避免过度医疗化：提出保守的警报策略和分层行动以减少警报疲劳和焦虑；专家组倾向于基于趋势的行动，而不是对单个临界值的反应。
– 承认证据缺口：这些建议基于共识，反映了目前缺乏大规模随机结局试验显示 CKM 可降低 DKA 发病率的情况。专家组呼吁对 CKM 有效性、设备在生理状态下的准确性以及健康经济学分析进行前瞻性研究。
– 公平和可及性：CKM 减少 DKA 的潜力可能不成比例地使面临快速护理障碍的人受益——但前提是设备可及；专家敦促支付方和卫生系统考虑公平的部署策略。

争议领域
– 精确的数值阈值：虽然专家组建议了阈值（≥0.6，≥1.5，≥3.0 mmol/L），但一些临床医生认为不同的切点，尤其是在妊娠和年幼儿童中。
– 远程监控负担：关于多少警报应触发临床联系与自动患者指导行动存在争议；资源受限的诊所可能难以应对高警报量。

实际影响

对于临床医生
– 准备将 CKM 数据纳入常规病假护理路径和分诊协议。更新诊所病假教育和供应清单，包括血液酮体测试和 CKM 解释。
– 开具 SGLT2 抑制剂时，告知患者等血糖性 DKA 的风险，并考虑为那些特别高风险或有限的紧急护理访问的人提供 CKM。
– 确保文档清晰：谁响应 CKM 警报、预期的响应时间和升级步骤。

对于糖尿病患者和照顾者
– CKM 可以提供早期预警，但需要一个行动计划。了解您的设备警报阈值，如何通过 POC BHB 测试确认读数，何时联系您的糖尿病团队，以及何时前往急诊部门。
– 保持 POC BHB 测试用品和书面病假计划随时可用。

卫生系统和支付方
– 将 CKM 纳入更广泛的 DKA 预防策略中，注意成本效益和公平可及性。试点项目应监测 DKA 入院、急诊就诊、患者报告的负担和健康经济学结果。

未来方向和研究需求

专家组确定的优先研究领域：
– 前瞻性随机试验比较 CKM 支持的护理路径与标准护理，结局包括 DKA 发病率、急诊就诊、住院和患者报告的结果。
– 实际条件下的设备验证：在不同水合状态、儿童和妊娠生理以及快速酮体上升期间的准确性。
– 实施科学：最佳的远程监控模型、分诊阈值和减轻警报疲劳的方法。
– 成本效益和公平性分析，以指导支付方覆盖和公共卫生部署。

实用案例

莎拉是一位 28 岁的长期 1 型糖尿病患者，使用胰岛素泵和 CKM 设备。周末流感样疾病伴呕吐后，她的 CKM 从 0.4 mmol/L 在 4 小时内上升到 1.6 mmol/L。她的 CKM 发出琥珀色然后红色警报。她检查了 POC 血液 BHB（1.7 mmol/L），测量了血糖（190 mg/dL），并按照她的病假计划行事：维持胰岛素给药，定期摄入少量碳水化合物，增加液体摄入，并联系她的糖尿病团队。团队建议加强家庭监测，并在 2 小时后重复检查。当酮体继续上升时，她被建议进行紧急评估，并得到了早期治疗，避免了发展成完全的 DKA。这个案例说明了如何结合 CKM 信息的趋势、结构化的行动计划和临床建议的访问，允许早期干预。

参考文献

1. Dhatariya K, Bergenstal RM, Al-Sofiani M, et al. Continuous ketone monitoring for people with diabetes: international expert recommendations on the application of a new technology. Lancet Diabetes Endocrinol. 2026 Jan;14(1):82-92. doi:10.1016/S2213-8587(25)00331-6.
2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1–S300.
3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1335–1343.
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5. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA warns that SGLT2 inhibitors for diabetes may result in a serious condition of too much acid in the blood (ketoacidosis). 2015. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-sglti-inhibitors-diabetes-may-result-serious-condition-too-much-acid