一个工具就能增加慢性肾病人群ACEi/ARB的重新使用

亮点

– 一个定制的临床决策支持 (CDS) 工具使慢性肾病 (CKD) 退伍军人在30天内重新启动ACE抑制剂或ARB的比例从13%提高到18%。

– 绝对改善为5%（30天内治疗所需人数约为20）；大多数患者仍在该窗口期内未重新启动。

– 针对患者和医生的组件解决了知识空白、副作用管理和转诊触发因素；由于队列年龄较大、主要为男性且eGFR相对较高，其普遍性有限。

背景

肾素-血管紧张素系统阻断剂——主要是血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂和血管紧张素受体阻断剂 (ARBs)——是高血压、蛋白尿性慢性肾病 (CKD) 和心血管风险降低管理中的基础药物。在随机试验和观察分析中，这些药物可以减缓糖尿病性和蛋白尿性肾病的进展，并减少高危人群的心血管事件（例如，RENAAL和HOPE试验），并且被嵌入许多CKD患者的指南推荐中。尽管有长期的证据和指南支持，ACE抑制剂和ARBs在常规护理中仍经常被低估用或停用，部分原因是担心肾功能恶化、高钾血症或不良症状。

研究设计

Sankar D. Navaneethan及其同事开发了一个针对初级保健提供者 (PCPs) 的个性化临床决策支持 (CDS) 工具，并测试了其对之前停用这些药物的CKD退伍军人重新启动ACE抑制剂或ARB的影响。工具开发集成了电子健康记录 (EHR) 中的不良药物反应挖掘、自然语言处理以确定停药的记录原因，以及定性访谈（15名提供者，10名患者）以识别（重新）开始治疗的障碍。

关键CDS组件包括：用于启动、剂量调整、逐步加量和重新启动的开方算法；支持共享决策的患者沟通辅助工具；以及明确的肾脏科或心脏科咨询触发因素。

该干预措施在Michael E. DeBakey VA医疗中心和VA田纳西河谷医疗系统初级保健诊所部署。研究期间为2024年6月至2025年8月，包括1,363名对照组患者和1,363名接受CDS干预的患者。干预组和对照组的中位年龄分别为76岁和77岁。队列主要为男性（决策支持组中占96%），约93%患有高血压，中位估计肾小球滤过率 (eGFR) 约为44 mL/min/1.73 m²。

主要结局是在与提供者接触后30天内重新启动ACE抑制剂或ARB。

关键发现

在30天内，决策支持组1,363名患者中有245名（18%）重新启动了ACE抑制剂或ARB，而对照组1,363名患者中有175名（13%）（P = .001）。这代表了绝对增加了5个百分点，30天内重新启动率相对增加了约38%。实现30天内额外一次重新启动所需的治疗人数 (NNT) 大约为20。

除了主要结局外，作者报告称，决策支持组中有82%的患者未重新启动或在30天后重新启动，而对照组为87%。会议摘要中未报告详细的安全结局（如高钾血症、急性肾损伤、住院率）。研究人群的中位eGFR约为44，且似乎很少有晚期CKD（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）患者被纳入；按eGFR分层的亚组数据未在摘要总结中呈现。

解释和临床意义

CDS工具在短期内重新启动ACE抑制剂或ARB方面产生了统计学显著但临床上适度的绝对增加。几个方面框定了实际意义：

• 效应大小：30天内绝对增加5%（NNT约为20）较为适度；这种增加是否转化为有意义的肾或心血管益处取决于重新启动的持久性、后续依从性、适当的剂量调整/逐步加量以及不良事件的避免/管理。
• 患者人群：队列主要由中位eGFR约为44的较年长男性退伍军人组成；结果可能不适用于年轻患者、女性、非退伍军人人群或更晚期的CKD（eGFR <30）患者，这些患者的RAAS阻断剂使用中医生的谨慎程度往往更高。
• 实施背景：该干预结合了自动化的EHR衍生见解、面向医生的算法和患者沟通辅助工具。这种混合方法可能有助于观察到的效果，但报告的数据中并未区分确切的有效元素（警报、算法、患者材料或组合）。
• 安全性和下游结局：报告将重新启动作为主要结局；安全终点（高钾血症、eGFR变化、住院率）和长期肾或心血管结局未在会议摘要中报告，需要在完整的出版物中进一步评估。

为什么停药会发生以及CDS如何解决它

研究中嵌入的定性工作确定了主要障碍：医生提到关于肾脏特异性指征的不确定性、某些情景下的指南模糊性以及缺乏管理副作用的信心；患者报告对CKD诊断的理解有限、多药问题和先前的副作用。CDS明确针对这些差距，提供了开方算法、剂量调整时间表和患者教育模板——旨在减少PCPs的认知摩擦并改善共享决策的元素。

专家评论和观点

在Kidney Week演讲中，Navaneethan强调了长期以来ACE抑制剂和ARBs的低估用情况，并建议将CDS集成到EHR平台中可以促进更安全的重新启动。Chia-Ter Chao（未参与研究）同意低估用是一个问题，特别是在晚期CKD中，并建议在eGFR <30 mL/min/1.73 m²的患者中专门测试该干预措施，这一亚组的获益和风险平衡不那么明确，医生的犹豫程度更高。

从实施科学的角度来看，该研究利用了公认的原则：结合数据检索（EHR挖掘）、医生决策算法和患者参与工具。然而，扩展此类工具需要关注警报疲劳、工作流程整合和当地实践模式。同样重要的是评估重新启动是否导致适当的维持和剂量调整，以及是否有监测系统来捕捉和应对高钾血症等不良事件。

局限性

• 人群和普遍性：退伍军人队列绝大多数为男性且年龄较大；研究结果可能不适用于社区实践、女性或更多样化的人群。
• 结局范围：主要结局是过程导向的（药物重启）。临床结局和安全数据未在摘要中报告，留下了净临床获益的问题。
• 研究设计细节：报告未具体说明随机化程序、分配单位（患者 vs 提供者 vs 诊所）、盲法或潜在混杂因素的调整——这些细节将在完整手稿中评估内部有效性时至关重要。
• 晚期CKD的代表性不足：eGFR <30的患者似乎很少被纳入，该高风险组中的干预安全性及有效性仍然不确定。
• 持久性和依从性：研究评估了30天内的重新启动；需要更长时间的随访以确定治疗的持续性和随后的临床事件。

对实践和未来研究的影响

对于临床医生：CDS工具可以减少决策不确定性并推动指南推荐药物的适当重新启动，但实践应确保在重新启动RAAS阻断剂后有机制监测血清钾和肌酐水平，并有明确的剂量调整或停止计划，以应对不良事件的发生。

对于研究人员和卫生系统：下一步应包括具有预设安全结局的随机实施试验、按eGFR分层（包括<30）的分析、长期药物依从性和剂量调整的评估、成本效益评估以及定性研究，了解尽管有CDS提示仍选择不重新启动的医生。

结论

报告的CDS干预在短期内适度但统计学显著地增加了慢性肾病退伍军人ACE抑制剂和ARBs的重新启动。研究结果支持精心设计的EHR嵌入式工具对处方行为的影响。然而，临床影响最终将取决于持续使用、适当的不良事件监测以及证明重新启动是否能改善肾和心血管结局，尤其是在更晚期的CKD患者中。

资金和披露

该研究得到了美国退伍军人事务部健康服务研究与发展服务研究者发起的资助（IIR 19-069）。Sankar D. Navaneethan报告与阿斯利康、拜耳、勃林格殷格翰、诺华及其他公司有关系。Chia-Ter Chao报告无财务披露。

参考文献

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(12):861–869.

2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G; Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145–153.

3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S87.