弥合证据差距：非洲在全球随机对照试验中的代表性（2019-2024年）

亮点

• 2019年至2024年间，在顶级普通医学期刊上进行的仅限非洲的随机对照试验 (RCTs) 仅占3.9%。
• 在领先的心血管期刊中的代表性更低，仅有0.6%的试验是仅限非洲的。
• 以非洲为基础的试验主要集中在传染病（75.9%），尽管非传染性疾病（NCDs）的负担正在上升。
• 南非主导了非洲的研究格局，而中部非洲国家几乎完全被排除在高影响力临床证据的生产之外。
• 公平领导仍然是一个挑战；非洲研究人员经常在本地试验中担任领导角色，但在多大陆试验领导中代表性不足。

背景

循证医学 (EBM) 的范式依赖于高质量数据从随机对照试验 (RCTs) 中得出的临床指南。然而，为了使这些发现真正具有普遍性，研究的人群必须反映全球人口的多样性。非洲约占全球人口的17%，并承担着不成比例高的全球疾病负担。这包括持续与传染病作斗争以及非传染性疾病 (NCDs) 的加速流行，特别是心血管疾病 (CVD)、高血压和糖尿病。

尽管存在这一临床现实，但高收入国家 (HICs) 与非洲低中等收入国家 (LMICs) 之间的“证据差距”仍然是实现健康公平的重大障碍。当临床试验主要在西方人群中进行时，由于遗传多样性、环境因素、健康的社会决定因素和卫生系统基础设施的差异，结果可能无法直接推广到非洲人群。本综述综合了最近关于非洲在全球最具影响力的医学和心血管期刊中代表性方面的数据，强调了建立更加包容的研究生态系统的需求。

关键内容

2019-2024年系统综述的方法概述

本合成分析的主要数据来源于一项系统综述（Gaye等，2024年），该综述审查了2019年1月至2024年6月期间发表的RCTs。研究重点是两个精英出版物集群：

• 普通医学期刊：《新英格兰医学杂志 (NEJM)》、《柳叶刀 (The Lancet)》、《美国医学会杂志 (JAMA)》、《英国医学杂志 (BMJ)》和《自然医学 (Nature Medicine)》。
• 心血管期刊：《循环 (Circulation)》、《欧洲心脏杂志 (EHJ)》和《美国心脏病学院杂志 (JACC)》。

研究人员评估了总共2,472项RCTs，根据试验范围（仅限非洲 vs. 多大陆）、区域参与（北部、西部、中部、东部和南部非洲）、疾病焦点和作者指标对它们进行了分类。

代表性不足的程度

研究结果揭示了研究产出的巨大差异。在领先的普通医学期刊上发表的2,138项RCTs中，只有83项（3.9%）是在非洲国家独家进行的。另有195项（9.1%）是多大陆试验，至少包含一个非洲站点。虽然这些数字很低，但心血管医学的情况更为严重。

在三大心血管期刊中，只有2项（0.6%）RCTs是仅限非洲的。此外，非洲站点仅参与了2.7%的多大陆心血管试验。这表明用于治疗非洲患者心力衰竭、冠状动脉疾病和心律失常的证据基础几乎完全来自非非洲人群。考虑到高血压和中风是整个大陆的主要致病原因，这种“心血管空白”尤为令人担忧。

区域差异和“南非霸权”

在有限的非洲研究量中，地理平衡严重缺乏。南非在普通和心血管类别的试验站点中占据了绝大多数。南部非洲地区在数据中占据主导地位，而中部非洲在整个研究期间几乎完全未在高影响力出版物中出现。这种区域不平衡意味着即使在“非洲代表性”指标内，中部和西部非洲数亿人的具体健康需求和遗传背景仍然被忽视。

疾病分类：传染病偏差

2019-2024年综述的关键发现之一是疾病焦点的分歧。在普通期刊上发表的仅限非洲的试验中，绝大多数集中在传染病上，如艾滋病、结核病和疟疾（75.9%的试验）。相比之下，只有3.6%的仅限非洲的试验涉及心血管疾病。

有趣的是，当非洲站点参与多大陆试验时，焦点转向了非传染性疾病。这表明，虽然全球研究网络开始将非洲纳入非传染性疾病研究，但由非洲主导并在顶级期刊上发表的本地研究仍主要围绕传染病优先事项进行资助和结构化。这种本地研究焦点与大陆流行病学现实（“流行病学转变”）之间的不匹配突显了研究资金和基础设施的滞后。

作者身份和研究领导

代表性不仅关乎患者的位置，还涉及谁领导科学。综述发现，在仅限非洲的试验中，非洲研究人员经常担任高级作者（第一或最后作者）。然而，在多大陆试验中——这些试验通常规模更大且更具影响力——非洲作者的比例显著较低。这表明了一种“提取研究”或“直升机科学”的模式，即非洲站点提供数据和患者，但智力领导和主要认可仍集中在高收入国家 (HICs)。

专家评论

2019-2024年的研究结果提出了双重挑战：科学有效性和伦理公平性。从机制角度来看，临床试验中缺乏非洲代表性是一个重大的科学局限。非洲人口比任何其他全球人口拥有更多的遗传多样性。例如，药物代谢中的药理基因组变异，如华法林或某些抗高血压药物，意味着在欧洲开发的剂量策略在非洲背景下可能是次优甚至不安全的。

此外，RCTs的基础设施——包括临床试验单位、监管监督和实验室能力——是健全医疗保健系统的重要组成部分。通过将非洲站点排除在主要试验之外，全球社区错过了在当地建立能力的机会。专家认为，纳入的障碍往往是感知上的而非实际存在的；关于“随访损失”或“基础设施缺口”的担忧通常可以通过高水平的参与者参与和像内罗毕、开普敦和拉各斯这样的研究中心迅速发展的研究卓越性来缓解。

还有“期刊把关”问题。高影响力期刊倾向于优先考虑样本量大且对主要读者所在HIC市场有直接影响的试验。这形成了一个循环逻辑，即非洲试验因为“太地方化”而不被发表，但它们之所以保持地方化是因为没有全球激励或资金来扩大规模。

结论

2019年至2024年的文献系统综述确认，非洲国家在全球高影响力临床研究中，特别是在心血管医学领域，仍处于边缘位置。虽然在传染病研究方面有坚实的基础，但针对非洲人口治疗非传染性疾病的证据基础非常薄弱。

要向前发展，全球医学界必须优先考虑三项行动：

1. 资金多样化：国际资金机构必须转向支持非洲内部的非传染性疾病研究，超越传统的传染病领域。
2. 公平伙伴关系：多大陆试验应强制要求当地研究人员担任领导角色，并确保提出的研究问题与东道国社区相关。
3. 基础设施投资：投资中部和西部非洲的临床试验网络，打破研究集中在南部地区的局面。

解决这些差异不仅是社会正义的问题，也是全球健康科学完整性的要求。只有通过包容性代表，我们才能确保未来五年的医学突破真正适用于全人类。

参考文献

• Gaye B, Morsy MI, Kitara DL, 等. 非洲在全球顶级医学和心血管期刊中随机对照试验的代表性，2019-2024年. J Am Coll Cardiol. 2026;41860521. PMID: 41860521.
• Owolabi MO, 等. 撒哈拉以南非洲心血管疾病负担的变化. Nature Reviews Cardiology. 2022;19(11):747-770.
• Kengne AP, 等. 非洲心血管疾病的流行病学概况和挑战. The Lancet. 2023;401(10385):1345-1358.