高心脏风险手术后宽松与限制性输血：TOP试验未显示死亡或主要缺血事件减少

亮点

– 在1,424名高心脏风险退伍军人中，这些患者在重大血管或普通外科手术后出现术后贫血，采用宽松输血策略（触发Hb <10 g/dL）与限制性策略（触发Hb <7 g/dL）相比，并未减少90天内死亡或主要缺血事件的复合终点。

– 宽松组中有9.1%的患者发生了主要结局，而限制组为10.1%（相对风险 [RR] 0.90；95% CI, 0.65–1.24）。

– 预设的次要结局——无心肌梗死的心脏并发症——在宽松输血策略下较低（5.9% vs 9.9%；RR 0.59；99% CI, 0.36–0.98），提示可能减少了心律失常、心力衰竭或非致命心脏停搏，但需要谨慎解读。

背景：临床问题及其重要性

术后贫血在重大手术后较为常见，且与不良预后相关。红细胞输注可以迅速提高血红蛋白水平并改善氧输送，但也存在输血反应、容量超负荷、免疫调节等风险，以及资源使用问题。过去20年的多项试验支持在危重护理和择期手术中采用限制性输血策略（通常Hb阈值接近7 g/dL），以减少输血而不增加死亡率。然而，对于那些在重大手术后有心肌缺血风险的患者——这些患者的氧携带能力下降可能导致心肌损伤——限制性阈值是否安全仍是一个持续的临床不确定性。当前指南对活动性心脏缺血和高心脏风险患者存在不确定性，导致围手术期和血管外科护理中的实践差异。

研究设计：TOP随机临床试验

TOP是一项平行组、单盲、随机优效性试验，在美国16家退伍军人事务医疗中心进行。2018年2月至2023年3月期间，研究人员招募了1,428名18岁及以上高心脏风险的退伍军人，他们接受了重大血管或普通外科手术。术后出现贫血（血红蛋白<10 g/dL）后，714名参与者被随机分配至宽松输血策略（触发Hb <10 g/dL），714名参与者被分配至限制性策略（触发Hb <7 g/dL）。试验为单盲（参与者盲法），护理团队遵循指定的输血阈值。主要终点是随机化后90天内的全因死亡、心肌梗死、冠状动脉再血管化、急性肾损伤或缺血性卒中的复合终点。次要终点包括除心肌梗死外的心脏并发症（心律失常、心力衰竭、非致命心脏停搏）等。

人群和干预细节

在1,424名纳入分析的患者中，平均年龄为69.9岁（标准差7.9）；队列中男性占绝大多数（97.8%），反映了退伍军人人口。种族分布包括18.8%的黑人、4.1%的西班牙裔和75.2%的白人患者。大多数（91.1%）进行了血管外科手术。两种策略之间的血红蛋白分离较小但具有临床意义：随机化后第5天的平均差异为2.0 g/dL。

关键发现

主要结局：复合主要结局在宽松组中有9.1%（61/670）的患者发生，而在限制组中有10.1%（71/700）的患者发生（相对风险 [RR] 0.90；95% CI, 0.65–1.24）。置信区间跨越1，点估计不支持宽松策略对主要复合终点的统计学显著优越性。

次要结局：在预设的次要终点中，无心肌梗死的心脏并发症复合终点在宽松组中较少见：5.9%（38/647）vs 9.9%（67/678）在限制组（RR 0.59；99% CI, 0.36–0.98）。这一结果表明，宽松输血阈值下心律失常、心力衰竭或非致命心脏停搏的发生率较低。

其他结局和安全性：试验报告指出，限制性策略并未整体增加主要不良缺血事件或死亡率。关于输血反应、感染率、容量超负荷/心力衰竭事件、住院时间和资源使用的数据已收集并在全文中讨论；总结结果未显示任何策略有明确的伤害信号，除了支持宽松输血的次要心脏复合终点。微小的血红蛋白分离（约2 g/dL在第5天）强调，两组之间氧输送的临床差异仅限于风险最高的早期术后阶段。

解释：TOP结果对临床医生的意义

TOP试验为高心脏风险手术人群提供了高质量的随机数据——主要是接受血管手术的老年男性退伍军人——解决了一个实用且有争议的围手术期决策问题。主要结论是，术后宽松输血至血红蛋白阈值<10 g/dL在90天内并未减少死亡或主要缺血事件的复合终点，与采用<7 g/dL触发的限制性策略相比。

然而，宽松阈值下非心肌梗死心脏并发症的减少值得仔细考虑。心律失常和心力衰竭事件可导致病态、再入院和资源消耗；如果存在真正的益处，它可能会对术后护理产生有意义的影响。也就是说，这是一个次要终点，尽管使用保守的CI（报告了99% CI），该发现应被视为假设生成，直到复制或通过元分析和支持特定患者受益的亚组分析得到证实。

如何与现有证据和指南相结合

TOP结果与支持许多情况下限制性输血策略的一系列试验一致。关键的先前研究包括TRICC试验（NEJM 1999），该试验在重症患者中建立了限制性阈值（约7 g/dL）在ICU中的非劣效性；FOCUS试验（NEJM 2011）在老年髋部手术患者中未发现宽松输血的死亡率益处；急性上消化道出血的随机数据显示，对选定患者采用限制性输血有益（Villanueva等，NEJM 2013）。AABB指南建议对大多数住院稳定患者采用限制性输血阈值（Hb 约7–8 g/dL），同时承认活动性心脏缺血或高缺血风险患者存在不确定性。

TOP为高心脏风险术后手术队列提供了直接证据。其主要结果的中立性支持在许多术后患者中继续使用限制性阈值作为安全的默认选择，但次要发现提出了在某些患者中通过较高Hb目标减轻某些心脏并发症的可能性。

局限性和注意事项

– 普适性：研究人群主要为男性退伍军人（约98%男性），且大部分进行了血管手术（91%），这可能限制了对女性、其他手术人群（例如，平民的重大腹部或肿瘤手术）和不同输血实践中心的推广。

– 单盲设计：治疗医生未对输血分配设盲，这可能影响临床决策和如心律失常检测或心力衰竭诊断等次要结局。

– 血红蛋白分离程度：实现的平均血红蛋白差异较小（第5天为2.0 g/dL）。更大的分离或不同的输血时间是否会改变结果尚不清楚。

– 次要结局解释：无心肌梗死的心脏复合终点是一个次要终点；虽然使用99% CI具有统计学意义，但仍需确认性研究。多重性及事后解释仍然是一个关注点。

– 事件定义和裁决：复合终点的有效性取决于稳健的事件裁决；主要论文中报告了完整的方法和裁决过程，应用结果时应进行审查。

实际临床建议

– 对于大多数高心脏风险术后患者，如果出现术后贫血，采用限制性输血策略（触发Hb <7 g/dL）仍然合理，并未在TOP中增加90天死亡或主要缺血事件。

– 考虑个体化：对于有持续缺血、难治性心绞痛、血流动力学不稳定或可能与贫血相关的恶化心力衰竭/心律失常的患者，根据进一步证据，个体化输血至较高血红蛋白目标仍然可辩护。

– 监测心脏并发症：鉴于宽松输血有利于减少非心肌梗死心脏事件的信号，临床医生应对贫血术后患者的心律失常和心力衰竭迹象保持警惕，并在考虑高于限制性阈值的输血时进行多学科讨论（外科、心血管科、麻醉/重症监护）。

研究和政策影响

– 需要复制：在其他手术人群和其他包括更多女性和非退伍军人患者的试验中确认次要心脏复合终点的发现，才能改变广泛的实践建议。

– 机制研究：调查输血是否减少心律失常基质或预防术后缺血引发的心力衰竭，有助于解释观察到的信号。

– 资源管理：输血成本高昂且并非没有风险。支持限制性输血的发现保留了血库资源并减少了暴露于输血风险，当安全时。

结论

TOP随机试验为高心脏风险术后人群提供了重要证据：宽松输血（触发Hb <10 g/dL）并未降低90天内全因死亡或主要缺血事件，与限制性阈值（Hb <7 g/dL）相比。宽松策略下非心肌梗死心脏并发症的减少邀请进一步研究，但目前不应促使全面放弃限制性阈值。临床医生应个体化输血决策，平衡缺血风险、症状、生理储备和输血风险，同时遵循不断发展的证据和指南更新。

资助和试验注册

TOP试验由退伍军人事务医疗中心支持并进行。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT03229941。完整的资助和披露详情已在发表的JAMA文章中报告。

参考文献

1. Kougias P, Sharath SE, Zhan M, Carson JL, Norman LE, Mi Z, et al.; TOP Trial Investigators. Liberal or Restrictive Postoperative Transfusion in Patients at High Cardiac Risk: The TOP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025 Nov 8:e2520841. doi:10.1001/jama.2025.20841. PMID: 41205227; PMCID: PMC12596742.

2. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al.; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators for the Canadian Critical Care Trials Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999;340(6):409–417.

3. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, et al.; FOCUS Investigators. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med. 2011;365(26):2453–2462.

4. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013;368(1):11–21.

5. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Clinical practice guidelines from the AABB: red blood cell transfusion thresholds and storage. Ann Intern Med. 2016;165(3):192–213. (AABB临床实践指南)

作者注

本文综合了TOP试验的发现，并将其置于围手术期临床医生、心血管科医生和外科医生参与输血决策的临床背景下。鼓励读者查阅完整的JAMA出版物，了解详细的方法、亚组分析和补充数据。