生物标志物指导的预防性护理将重大手术后中重度急性肾损伤风险减半：BigpAK-2研究结果

亮点

一项多国随机试验（BigpAK-2）使用尿液管状应激生物标志物识别出有急性肾损伤（AKI）高风险的外科患者，并应用了基于KDIGO的预防措施包。该干预措施将72小时内的中度或重度AKI发生率从22.3%降至14.4%（OR 0.57；95% CI 0.40–0.79；p=0.0002；NNT 12），且未增加不良事件。

背景：疾病负担和未满足的需求

急性肾损伤是重大手术后常见的临床重要并发症。即使是中度AKI也与更长的住院时间、更高的短期和长期发病率、进展为慢性肾病以及死亡率增加有关。尽管指南建议对高风险患者采取肾脏保护措施，但在常规围手术期实践中对这种预防性护理的依从性仍然有限。其中一个障碍是识别哪些患者最受益于干预：标准临床风险评分缺乏对即将发生的管状损伤的敏感性和特异性。管状应激生物标志物已被提议作为分层风险和触发及时护理包以防止进展为临床显著AKI的工具。

研究设计

概述

BigpAK-2是一项实用性的、多中心、随机临床试验，在欧洲34家医院进行。试验招募了因预定义的临床风险因素和阳性尿液管状应激生物标志物被确定为AKI高风险的成年患者（≥18岁）。该试验在ClinicalTrials.gov注册（NCT04647396）。

人群和筛选

从2020年11月25日至2024年6月21日，共筛查了7,873名接受重大手术的患者。其中，1,180名（15.0%）符合纳入标准并被随机分配：589名进入干预组，591名进入常规护理组。主要疗效分析包括1,176名可用于终点评估的患者。

干预措施

被分配到预防性护理策略的患者接受了基于Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)推荐的护理包。关键组成部分包括：
– 高级血流动力学监测和协议化优化容量状态和血流动力学，以维持器官灌注。
– 尽可能避免或最小化使用肾毒性药物和放射造影剂。
– 根据预定义阈值预防和治疗高血糖。
– 早期多学科参与，根据个体风险定制血流动力学目标和液体管理。

对照组接受常规围手术期护理，不包括生物标志物触发的护理包。

主要和安全性终点

主要结局是在手术后72小时内发生中度或重度AKI（KDIGO 2或3级）。安全性通过比较两组之间预设不良事件的发生率来评估。

关键发现和结果

主要结局

在1,176名纳入主要分析的患者中，干预组584名患者中有84名（14.4%）发生中度或重度AKI，而对照组592名患者中有131名（22.3%）。这相当于比值比为0.57（95% CI 0.40–0.79；p=0.0002）。绝对风险降低（ARR）为7.9%，预防一例中度或重度AKI所需治疗人数（NNT）为12（95% CI 7–33）。

次要和探索性发现

发布的总结侧重于主要终点和安全性结果。关于需要肾替代治疗（RRT）、住院时间、术后死亡率和长期肾功能结果等次要终点的详细信息未包含在此总结中；读者应查阅完整的《柳叶刀》报告以获取这些数据和预设亚组分析。

安全性和不良事件

预防策略并未增加总体不良事件。报告中最常见的不良事件包括房颤（8.8%干预组 vs 9.7%对照组）、有血流动力学意义的心律失常（7.2% vs 8.6%）、显著出血/出血（6.0% vs 5.3%）和计划外重返手术室（5.1% vs 6.5%）。两组之间的发生率在数值上相似，未发现与护理包相关的安全信号。

解释和临床意义

BigpAK-2表明，基于生物标志物触发的、基于KDIGO的预防护理包可以减少由尿液管状应激生物标志物识别为高风险的重大手术成人患者术后发生临床上有意义的（中度或重度）AKI的风险。效果的幅度（OR 0.57；NNT 12）具有临床重要性：预防中度至重度AKI可能会减少下游并发症、资源使用，甚至潜在的长期肾后果。

临床意义包括：
– 针对性预防：使用生物标志物富集早期管状应激的人群似乎可以识别出最有可能从强化支持措施中受益的患者，提高干预交付的效率。
– 可行性和安全性：该护理包——专注于血流动力学优化、避免肾毒性和高血糖——在多个中心实施可行且未增加不良事件，支持其在围手术期路径中的可接受性。
– 系统层面的机会：结果为将生物标志物指导的协议整合到围手术期风险管理路径中提供了证据基础，特别是在高风险手术患者中。

专家评论、优势和局限性

优势

– 多中心、随机设计：在34个欧洲医院进行的设计增强了在类似医疗系统中的外部有效性。
– 实用性方法：护理包反映了指南推荐的措施（KDIGO），而不是新型药物，支持立即转化潜力。
– 生物标志物富集代表精准医学——将资源定向到早期肾应激的患者，而不仅仅是依赖临床风险评分。

局限性

– 普遍性：试验招募了同时符合临床标准和阳性管状应激生物标志物的高风险患者。结果并不直接适用于所有手术患者或特定生物标志物不可用的环境。
– 主要随访时间短：主要结局窗口为72小时。重要的结局如需要肾替代治疗、住院死亡率、30或90天肾功能和长期进展为慢性肾病在总结中未详细说明，需在完整报告和后续分析中审查。
– 实施变异性：干预护理包包括协议化的血流动力学优化和高级监测，可能需要设备、培训和人员配备，这在资源有限的环境中可能限制其采用。
– 资金和潜在冲突：试验由BioMérieux资助，该公司在肾生物标志物方面有商业利益。在解读结果时应考虑资助者的作用和试验监督；然而，稳健的随机设计在实施和分析独立时可以减轻偏倚风险。

生物学合理性

该策略在机制上合理：管状应激生物标志物（反映早期上皮损伤的细胞周期停滞标志物）可以识别亚临床肾应激。早期优化灌注和避免额外的损伤可以防止从亚临床损伤进展为明显的、临床上有意义的AKI。护理包针对已知的术后AKI病理生理驱动因素——低灌注、肾毒性和代谢紊乱。

当前实践和指南中的位置

KDIGO建议在AKI风险增加的患者中采取一系列肾脏保护措施。BigpAK-2提供了随机证据，证明在由尿液管状应激生物标志物触发的情况下应用基于KDIGO的护理包可以减少重大手术后进展为中度或重度AKI的风险。这项试验支持在存在生物标志物和实施能力的情况下将生物标志物指导的风险分层整合到围手术期路径中。

下一步和研究重点

优先领域包括：
– 报告和分析长期肾功能和以患者为中心的结果（RRT、死亡率、CKD进展、生活质量）以确定持久益处。
– 成本效益和卫生经济学分析，以确定生物标志物指导的预防与普遍应用护理包或常规护理相比的价值。
– 实施研究，评估不同医疗系统中的可扩展性、医生依从性、培训需求和障碍。
– 不同生物标志物策略或护理包的头对头研究，以及亚组分析，以确定哪些手术人群获得最大的绝对益处。

结论

在一项大型、随机、多国试验中，基于KDIGO推荐的生物标志物触发的预防性护理包在重大手术后72小时内减少了中度或重度AKI的发生率，且未增加不良事件。这些发现支持精准预防——使用尿液管状应激生物标志物将强化的围手术期肾脏保护措施定向到最有可能受益的患者。更广泛的采用将取决于局部生物标志物和血流动力学监测资源的可用性，以及关于长期结果和成本效益的进一步数据。

资金和试验注册

BigpAK-2试验由BioMérieux资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04647396。

参考文献

1) Zarbock A, Ostermann M, Forni L, et al.; BigpAK-2研究组. 一种预防性护理策略减少重大手术后中度或重度急性肾损伤（BigpAK-2）：一项多国随机临床试验。Lancet. 2025年11月13日；S0140-6736(25)01717-9. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01717-9. Epub提前印刷。PMID: 41242333。

2) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) AKI工作组. 急性肾损伤临床实践指南。Kidney Int Suppl. 2012；2(1)：1–138。

（读者应查阅完整的《柳叶刀》出版物以获取完整的方法、次要结局、亚组分析和作者披露。）