引言：子宫内膜癌管理的转变
在妇科肿瘤学不断发展的领域中，雌激素受体（ER）阳性的子宫内膜癌（EC）的管理越来越多地倾向于靶向内分泌干预。芳香化酶抑制剂（AIs）已成为治疗低级别子宫内膜样癌（LGEC），尤其是在晚期或复发情况下的一线选择。然而，临床经验经常显示这些疗法的反应具有异质性。在乳腺癌研究中，编码雌激素受体α的ESR1基因中的突变被认为是获得性AI耐药的主要机制。这些突变通常在治疗的选择压力下出现，很少在未经治疗的患者中发现。最近，UTOLA二期GINECO试验提供了开创性的数据，表明子宫内膜癌中ESR1突变的景观可能与乳腺癌显著不同，对初始治疗选择有深远的影响。
研究亮点
- ESR1突变存在于约6%的未接受内分泌治疗的晚期子宫内膜癌病例中。
- 在转移性非特异性分子谱型（NSMP）低级别子宫内膜样癌亚组中，ESR1突变的患病率上升至22%。
- 这些发现表明，相当一部分患者在开始治疗之前就可能存在对芳香化酶抑制剂的原发性耐药。
- ESR1突变的存在并未显著改变铂类化疗后的生存结果，表明其在内分泌反应中的特定作用而非广谱化疗耐药。
背景和临床依据
低级别子宫内膜样癌以高表达雌激素和孕激素受体为特征。虽然许多患者对激素操作反应良好，但有一部分患者仍然抵抗。UTOLA试验旨在探讨在乳腺癌中观察到的耐药机制——特别是ESR1配体结合域（LBD）的突变——是否在子宫内膜癌接受激素治疗之前也相关。如果这些突变在诊断时或在AI暴露前存在，它们可以作为预测生物标志物，引导患者远离无效的AI，转向其他替代药物，如选择性雌激素受体降解剂（SERDs）。
研究设计和方法
UTOLA试验是一项二期研究，涉及147名晚期子宫内膜癌患者，他们在一线铂类化疗后达到了临床反应（完全或部分）或疾病稳定。研究人员使用127基因测序面板对存档肿瘤组织进行了全面的分子分析。方法的关键部分集中在ESR1配体结合域内的热点突变，包括已知的Y537、L536和E380位置。
为了确保结果的稳健性，研究人员根据子宫内膜癌前瞻性分子风险分类器（PROMISE）标准将肿瘤分为四组：POLE突变（超突变）、错配修复缺陷（dMMR）、TP53异常（p53abn）和无特定分子谱型（NSMP）。此外，使用来自Genomics England数据集的1,311个肿瘤独立队列验证了ESR1突变的患病率。
主要发现：患病率和分子特异性
在招募的147名患者中，137名提供了足够的肿瘤材料用于成功测序。结果令人揭示：共鉴定出8个ESR1突变（ESR1m），总患病率为6%。鉴定出的具体突变与耐药乳腺癌中观察到的突变一致：Y537S/C/N（n=4），L536H/P（n=2）和E380Q（n=2）。来自Genomics England的验证队列证实了这些发现，显示出3.5%的总体患病率。
NSMP亚组的意义
或许最具有临床相关性的发现是这些突变的分布情况。所有ESR1m病例均出现在NSMP和LGEC分类的肿瘤中。当将焦点缩小到转移性NSMP低级别子宫内膜样癌患者时，患病率跃升至惊人的22%（37名患者中有8名）。所有ESR1m肿瘤均确认为ER阳性和PR阳性，传统上认为它们是内分泌治疗的理想候选者。
生存结果和预后意义
该研究还分析了ESR1状态是否影响患者在接受初始化疗后的预后。ESR1野生型肿瘤患者的中位生存期为25.3个月，而ESR1m肿瘤患者的中位生存期在分析时尚未达到（p=0.114）。尽管没有统计学意义，但这表明ESR1突变不一定在化疗背景下导致更差的整体预后，而是作为内分泌轴的特定决定因素。
专家评论和机制见解
未接受治疗的患者中存在ESR1突变，这表明子宫内膜癌和乳腺癌之间存在生物学上的差异。在乳腺癌中，这些突变主要被认为是雌激素剥夺的适应性反应。而在子宫内膜癌，尤其是NSMP亚组中，这些突变似乎是原发驱动因素或早期克隆事件。从机制上讲，像Y537S这样的突变会导致一个持续激活的雌激素受体，即使在缺乏配体（雌激素）的情况下仍处于“开启”状态。这解释了为什么通过减少系统性雌激素水平起作用的芳香化酶抑制剂对这些突变受体无效。
临床医生现在必须考虑这些发现对试验设计的影响。未来评估芳香化酶抑制剂在子宫内膜癌中的研究应理想地包括ESR1状态作为分层因素。对于携带这些突变的22%的转移性NSMP LGEC患者，一线使用新一代SERDs或其他靶向药物可能比传统的AI更为合适。
结论和未来方向
UTOLA二期GINECO试验为我们对子宫内膜癌分子景观的理解提供了重要更新。尽管ESR1突变在一般EC人群中较为罕见，但在最有可能接受内分泌治疗的特定亚组中却出乎意料地普遍。这项研究强调了在晚期EC中进行分子分析的必要性，以超越“一刀切”的激素治疗。随着我们向更加个性化的妇科肿瘤学过渡，ESR1检测可能会成为转移性NSMP低级别子宫内膜样癌诊断工作的一部分。
资金支持和ClinicalTrials.gov
UTOLA试验由GINECO小组和各种研究资助支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT02741284。
参考文献
Blanc-Durand F, Genestie C, Nikolaev S, 等. ESR1突变在未接受内分泌治疗的子宫内膜癌中的患病率、特征及预后意义：UTOLA二期GINECO试验的结果。Clin Cancer Res. 2026年1月8日。doi: 10.1158/1078-0432.CCR-25-2758. PMID: 41504649。