评估β-阻滞剂在射血分数保留的心力衰竭患者中的使用和健康状况：来自TOPCAT试验的见解

亮点

• β-阻滞剂在HFpEF中广泛使用，但其对患者报告的健康状况的影响尚不明确。
• 对TOPCAT试验中的1,726名患者的分析显示，β-阻滞剂使用与基线堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分之间无显著关联。
• 在4个月时，β-阻滞剂对螺内酯的健康状况益处没有明显修改。
• 使用β-阻滞剂且LVEF ≥65%的患者健康状况较低，需要进一步研究。

研究背景和疾病负担

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）约占心力衰竭人群的一半，其特征是尽管左室射血分数（LVEF ≥45%）正常，但仍出现心力衰竭症状。与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）不同，后者有证据支持的治疗方案（包括β-阻滞剂）已被证明能提高生存率和缓解症状，而HFpEF的管理策略仍不够明确。HFpEF患者常伴有健康相关的生活质量受损和发病率增加，但治疗干预措施对患者报告的结果的影响有限。

β-阻滞剂在HFpEF中广泛使用，主要基于从HFrEF试验外推的数据及其在冠状动脉疾病和高血压等合并症中的益处。然而，β-阻滞剂对HFpEF患者健康状况的直接影响尚未充分了解。堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）是一种经过验证的心力衰竭特异性患者报告结果测量工具，用于量化症状、身体限制和社会功能，提供对患者健康状况和生活质量的洞察。了解β-阻滞剂的使用是否影响健康状况可以为这一异质性HFpEF人群的个体化治疗决策提供信息。

研究设计

本研究是对治疗射血分数保留的心力衰竭患者使用醛固酮拮抗剂（TOPCAT）随机临床试验的二次队列分析。原试验招募了3,445名诊断为HFpEF（LVEF ≥45%）的患者，并随机分配接受螺内酯或安慰剂治疗。

对于本次分析，排除了数据可信度存在问题的地区（格鲁吉亚和俄罗斯）的患者，以及基线时β-阻滞剂使用或KCCQ总体总结评分缺失的患者。最终分析队列包括1,726名患者，这些患者在2006年8月10日至2012年1月31日期间被招募。记录了基线时的β-阻滞剂使用情况，并使用基线KCCQ-OS评分和4个月的变化来评估健康状况。

采用多变量线性回归模型评估β-阻滞剂使用与基线KCCQ-OS之间的关联，调整了人口统计学和临床协变量。测试了β-阻滞剂使用与LVEF分层之间的交互作用。此外，纵向模型评估了β-阻滞剂使用是否修改了4个月内KCCQ-OS的变化，特别是与螺内酯治疗的关系。

关键发现

在队列中（平均年龄71.6岁，49.9%为女性），78.6%的患者基线时使用β-阻滞剂。平均LVEF为58.1%。

1. 与基线健康状况的关联： β-阻滞剂使用与基线KCCQ-OS无显著关联（平均差异 -1.1 分；95% CI, -3.7 至 1.4；P=0.38）。这表明β-阻滞剂既未改善也未恶化患者报告的健康状况。

2. LVEF的效应修饰： 尽管交互作用在统计上不显著（P=0.21），但LVEF ≥65%且使用β-阻滞剂的患者KCCQ-OS评分较低（平均差异 -6.1 分；95% CI, -12.3 至 0.0），与中间LVEF分层（55–64% 和 45–54%）相比。这可能表明LVEF亚组之间存在潜在的差异效应，需要进一步探索。

3. 纵向变化及与螺内酯的相互作用： 在4个月内，β-阻滞剂对螺内酯相关的健康状况益处无显著修饰作用（使用β-阻滞剂的平均差异 2.9 分 vs. 未使用的 0.1 分；交互作用 P=0.20）。这表明在HFpEF中，这两种疗法对健康状况结果之间没有协同或拮抗效应。

4. 安全性和耐受性： 该研究未直接报告与β-阻滞剂使用相关的安全性结果；然而，健康状况未恶化间接表明该人群的耐受性良好。

专家评论

β-阻滞剂在HFpEF中对健康状况无明显益处或危害，这与β-阻滞剂在HFrEF中的已知疗效形成对比，突显了驱动HFpEF的不同病理生理机制。LVEF非常高（≥65%）的患者健康状况评分较低，可能反映了未完全捕捉到的基础心肌或血管因素或合并症。

当前的HFpEF指南强调个体化护理，重点是症状管理和合并症控制。虽然β-阻滞剂仍然是缺血性心脏病和心房颤动等相关疾病的主干药物，但这些发现并不支持其作为改善HFpEF健康状况的主要治疗方法。

本研究的优势包括特征明确的临床试验人群和严格的混杂因素调整。然而，局限性包括关于β-阻滞剂暴露的观察性质、潜在的残余混杂因素以及排除了试验注册地存在问题的患者。此外，健康状况变化仅在相对较短的时间（4个月）内进行了评估，可能无法全面反映长期效应。

结论

在这项对TOPCAT试验队列的二次分析中，β-阻滞剂在HFpEF患者中的使用与基线健康状况的显著差异或4个月内螺内酯治疗的健康状况益处的修改无关。这些发现表明，常规使用β-阻滞剂可能不会改善HFpEF患者的患者报告健康结局，尽管需要进一步研究以澄清特定亚组和更长时间内的效应。

临床医生应继续根据合并症和症状需求个体化治疗，而不是期望仅通过β-阻滞剂治疗就能普遍改善HFpEF患者的健康状况。正在进行和未来的临床研究探索新型疗法和以患者为中心的结果将在完善这种复杂综合征的管理方面发挥关键作用。

参考文献

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