使用最佳情况/最差情况工具改善创伤ICU中的沟通：一种可行的方法以改进预后讨论

亮点

最佳情况/最差情况-ICU (Best Case/Worst Case-ICU, BC/WC-ICU) 沟通工具使创伤ICU临床医生和家属之间的预后讨论结构化和一致。
在美国八个高容量创伤中心的实施表明，该工具具有可行性，临床医生的依从性高，并能有效覆盖家属。
障碍包括竞争性的临床需求、沟通不适以及对创新的怀疑，这些影响了长期维护。
BC/WC-ICU的有效使用减少了临床医生的道德困扰，并支持家属做出更一致的决策。

研究背景及疾病负担

创伤重症监护室（ICUs）面临复杂的沟通挑战，尤其是在照顾严重受伤的老年患者时，这些患者的健康轨迹和功能状态会迅速且显著地变化。在这种情况下，最优决策需要对预后的清晰理解，以协调临床医生、患者和家属的护理目标。然而，临床医生常常在预后不确定性和沟通障碍中挣扎，这可能导致信息不一致、家属心理压力增加以及提供者道德困扰。

针对重症监护环境定制的高级沟通工具对于支持临床医生进行这些讨论至关重要。最初为外科决策开发的最佳情况/最差情况（BC/WC）框架已适应用于ICUs (BC/WC-ICU)，以促进每日结构化的预后对话，使用图形辅助工具展示可能结果的范围，增强讨论的清晰度和同理心。迄今为止，关于其在创伤ICUs中实施的证据仍然有限。

研究设计

这项质量改进研究在美国八个高容量创伤中心的多中心随机临床试验框架内进行。研究期间从2023年10月到2025年1月。各机构分阶段实施；每个机构都进行了为期3个月的密集实施培训，旨在教育创伤团队成员——包括主治医生、研究员、住院医生、高级执业提供者和床边护士——关于BC/WC-ICU工具的使用。

干预措施包括在临床查房期间每天使用BC/WC-ICU工具。这涉及讨论过去24小时内发生的主要事件，并制定患者恢复的最佳和最差情景，然后在标准化的图形辅助工具上标注。临床医生随后使用图形辅助工具与患者家属讨论预后，促进共同理解和决策。

通过Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM)框架评估实施效果，以评估渗透率、效用、依从性、保真度和可持续性。

主要发现

共有208名创伤外科医生、重症医学医生和研究员完成了个性化的BC/WC-ICU一对一培训课程。在研究期间，该工具被用于约1300次患者-家属互动，显示出广泛的覆盖范围。

临床医生报告称，BC/WC-ICU通过提供一致的预后信息有效地支持了家属，促进了后续决策的改进，减轻了护理团队经历的道德困扰。图形辅助工具的使用保真度很高；各机构的平均得分在6.22到7.12之间（满分8分），表明工具的准确和一致使用。

各机构对BC/WC-ICU干预的依从性不同，平均依从率从45%（标准差30.4）到100%（标准差0）不等。阻碍全面实施的因素包括竞争性的临床任务需求、临床医生对讨论预后的恐惧或不适、对如何使用工具的误解，以及认为BC/WC-ICU缺乏新颖性或增量效用，导致对其采用的怀疑。

关于可持续性，大多数中心在培训后12个月的长期维护有限，只有一家创伤中心实现了持续集成到日常实践中，这表明将工具嵌入常规工作流程存在挑战。

专家评论

研究表明，在高急性、快节奏的创伤ICU环境中，预后不确定性高且临床变化迅速，结构化的沟通策略如BC/WC-ICU是可行且有益的。

通过明确围绕最佳和最差恢复情景进行讨论，该工具提高了透明度和患者/家属参与度，这对于符合伦理的护理至关重要。图形辅助工具进一步作为有形的沟通辅助工具，增强了理解和记忆。

然而，该干预的成功在很大程度上取决于机构文化、临床医生的态度和运营整合。工作量压力和不愿预测预后等障碍凸显了持续支持、培训强化和领导认可的必要性。

必须解决对工具的误解，并清楚传达其基于证据的好处，以克服犹豫。未来的研究可以探索通过数字辅助工具增强BC/WC-ICU或将其集成到电子健康记录中，以简化使用。

局限性包括各机构依从性的差异以及缺乏超出决策质量的患者/家属结果，这些对于评估整体影响很重要。

结论

BC/WC-ICU沟通工具代表了创伤ICU团队与患者和家属进行有意义的预后讨论的重要进展，有助于决策和支持减少临床医生的道德困扰。

成功实施需要全面培训，解决系统性障碍（如竞争性需求），并培养重视沟通作为高质量重症护理组成部分的文化。持续使用可能受益于有针对性的努力，将工具嵌入临床工作流程和持续的质量改进周期。

未来研究应探索增强采用的策略，调查对以患者为中心的结果的影响，并适应不同的护理环境，以最大化其临床效用。

参考文献

Fritz ML, Hernandez AH, Zelenski AB, Nitkowski J, Sobol C, Kwekkeboom K, Bradley T, Tsang J, Bushaw K, Dudek A, Stalter L, Schwarze ML. 最佳情况/最差情况沟通工具在创伤重症监护室的应用. JAMA Surg. 2025 Sep 24:e253782. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3782. Epub ahead of print. PMID: 40991261; PMCID: PMC12461598.