标题
即使在最大的卒中中，血管内取栓术仍可能有帮助：LASTE 附属分析的贡献
亮点
在随机LASTE试验的附属分析中，对于基线时最大梗死灶（定义为ASPECTS 0-2）的患者，血管内取栓术（EVT）改善了90天的功能结局并降低了死亡率。
尽管存在非常大的梗死核心，治疗效果仍然具有临床意义，改良Rankin量表评分向更好的方向显著偏移，并且24小时影像显示梗死增长减少。
这些发现挑战了仅根据梗死大小来排除EVT的长期做法，至少在6.5小时内接受治疗且主要通过MRI选择的80岁以下患者中是如此。
安全性仍然是一个关注点，因为EVT组的症状性颅内出血发生率较高，强调了仔细选择患者和进行知情风险讨论的必要性。
背景
十多年以来，血管内取栓术一直是急性缺血性卒中治疗中最重要的进展之一。随机试验一致表明，移除近端大血管闭塞可以改善生存率和功能独立性，尤其是在快速提供治疗时。然而，大部分证据来自基线时梗死核心相对较小至中等的患者。
对于非常大的已建立梗死灶的患者，仍然是一大难题。在临床实践中，由于担心几乎没有可挽救的组织、出血转化的风险更高以及即使成功再灌注也可能无法实现有意义的恢复，他们通常被排除在取栓术之外。ASPECTS（阿尔伯塔卒中项目早期CT评分）是一个10分的影像学评分系统，用于评估大脑中动脉区域早期缺血变化；较低的评分表示较大的梗死灶。ASPECTS 0-2通常指示非常广泛的卒中负担，历史上被认为是不良预后的标志。
与此同时，该领域正朝着更细致的观点发展。较大的梗死灶并不一定意味着零获益，特别是如果一些组织仍可被挽救、闭塞严重但侧支循环部分保持功能或再灌注可以防止进一步的梗死扩展。这种不确定性使LASTE附属分析具有临床相关性。
研究设计
本报告是对多中心随机LASTE试验的事后附属分析。主研究纳入了80岁或以下、前循环近端大血管闭塞、ASPECTS 0-5且在最后已知良好状态后6.5小时内随机化的患者。本次分析特别关注ASPECTS 0-2的亚组，代表基线时最大的梗死灶，没有上限制。
患者被随机分配到EVT加内科治疗或单独内科治疗。主要疗效终点是90天改良Rankin量表（mRS）评分分布，这是衡量卒中后残疾的标准指标，范围从0（无症状）到6（死亡）。次要终点包括死亡率、24小时梗死体积增长、症状性颅内出血和180天mRS评分。试验按照CONSORT原则进行和报告。
重要的是，该亚组主要使用磁共振成像选择，这可能影响了对梗死大小和组织状态评估的确定性。这一特征对于解释其在主要依赖非增强CT和CT血管造影的中心的普遍适用性很重要。
主要发现
在181名ASPECTS 0-2的患者中，中位年龄为72岁，55.8%为女性。中位核心体积为156毫升，四分位数范围为121-204毫升，表明这是一个真正广泛基线缺血损伤的人群。
90天时，EVT与整个mRS量表上的更好功能结局分布相关，广义比值比为1.81（95% CI，1.32-2.47）。实际上，这意味着与单独内科治疗相比，取栓术使进入更好残疾类别的机会显著增加。由于mRS是有序而非二分类的，这种转变分析特别有信息量：获益不仅限于一个阈值，而是涵盖了整个卒中后残疾谱。
EVT组的死亡率也较低。EVT治疗的患者中有38.4%死亡，而单独内科治疗的患者中有59.6%死亡，相对风险为0.64（95% CI，0.47-0.89）。在高死亡或严重残疾风险的人群中，这是一个显著的绝对差异。
最具有临床相关性的发现之一是90天达到mRS 0-3的患者比例增加：EVT组为31.4%，内科治疗组为8.5%，相对风险为3.69（95% CI，1.77-7.68）。虽然许多患者仍有相当严重的残疾，但干预措施显著增加了生存且有功能的结果的可能性，而不是生存但严重依赖或死亡。
影像学结果也支持了生物学效应。24小时时的梗死增长在EVT组显著减少，平均差异为-70.3毫升（95% CI，-94.2至-46.3）。这表明即使基线梗死灶较大，再灌注仍可限制继发性缺血损伤的扩展。在急性卒中中，防止进一步的组织损失可能是严重偏瘫、意识障碍与更可生存且可康复的缺陷之间的区别。
安全结果需要谨慎关注。EVT治疗的患者中有12.9%发生症状性颅内出血，而内科治疗组为4.5%，相对风险为2.85（95% CI，0.94-8.60）。尽管置信区间跨越1，但点估计值和绝对率表明，在此人群中取栓术的出血风险可能更高。对于临床医生来说，这是一个提醒：有效并不消除风险；它重新框定了权衡。
还评估了180天的长期结局，强化了一般功能信号的持久性，尽管核心摘要强调90天的结果为主要解释驱动因素。在急性卒中试验中，90天残疾仍然是公认的标准，因为它既捕捉早期生存又捕捉中期恢复潜力。
临床解读
此次分析的主要信息是，在其他符合条件的80岁以下患者中，非常大的梗死负担不应被视为EVT的自动禁忌症。这是一个重要的观念转变，因为许多治疗路径仍将低ASPECTS视为接近无效的标志。LASTE数据显示，即使在ASPECTS 0-2且中位核心体积约为156毫升的患者中，再灌注也可以减少梗死扩展并提高更好的功能恢复机会。
然而，结果应在特定背景下解读。这是一个事后亚组分析，而不是专门为ASPECTS 0-2设计的试验的主要随机比较。这意味着该发现比回顾性观察报告更强，但仍不如针对此亚组的专门试验那么明确。置信区间令人鼓舞，但亚组分析本质上更容易受到偶然发现和残余混杂的影响，特别是在选择包括的患者时。
普遍适用性是另一个问题。队列限于80岁以下、6.5小时内治疗且主要通过MRI选择的患者。80岁以上的患者、延迟就诊的患者以及仅使用CT途径分流的患者可能不会经历相同的获益与风险平衡。此外，解剖结构为近端前循环大血管闭塞；在不加谨慎的情况下，不应将结果外推到远端闭塞或后循环卒中。
从实用角度来看，该研究支持更加个体化的决策模型。而不是将梗死大小作为单一的排除标准，卒中团队可能需要考虑年龄、最后已知良好状态的时间、闭塞部位、侧支状态、基线残疾、灌注状态和患者/家属的目标。换句话说，大的梗死核心应被视为预后的一个组成部分，而不是全部故事。
出血信号也对知情同意和床边咨询很重要。非常大的梗死灶患者仍可能受益，但预期的获益与小核心患者的获益不同，且手术风险特征较差。因此，共享决策应明确解决生存伴中度残疾、生存伴重度残疾和颅内出血的竞争风险的可能性。
如何与更广泛的证据相适应
直到最近，最强的取栓术证据大多来自入组较小梗死灶和更有利影像学特征的试验。这导致许多指南和机构在决定资格时强调ASPECTS阈值。更现代的研究越来越多地探讨这些阈值是否应该放宽。LASTE附属分析与这一不断发展的文献的方向一致：获益可能延伸到比之前假设的更广泛的梗死患者，尤其是在治疗及时且患者选择仔细的情况下。
尽管如此，该领域尚未定论。不同的试验使用了不同的成像方法、阈值和入组策略，这使得直接比较变得复杂。一些研究表明在低ASPECTS人群中获益；另一些则对增加出血或净临床获益减少表示担忧。最合理的综合观点是，问题不再是大梗死灶是否可以从EVT中获益，而是哪些大梗死灶患者最有可能获得足够的获益以证明风险是合理的。
局限性
此次分析有几个局限性。首先，它是事后分析，限于亚组，这可能会放大选择性解释的可能性。其次，181名患者的样本量，尽管对于罕见且严重的人群具有重要意义，但仍限制了如症状性出血等安全性结果的精确性。第三，成像方法主要是基于MRI的，这可能与基于CT的工作流程识别核心范围的方式不同。第四，分析仅适用于6.5小时内治疗且80岁以下的患者，因此外部有效性受限。
另一个重要局限性是，ASPECTS和自动核心体积是不可逆组织损伤的不完美替代指标。非常低的ASPECTS并不总是意味着均匀的坏死组织，有些患者可能保留足够的半暗带组织从而从再灌注中获益。相反，一些评分较高的患者如果梗死位于关键位置或侧支循环失败，仍可能表现不佳。这就是为什么成像必须结合临床背景进行解释，而不仅仅是孤立地进行。
结论
LASTE附属分析提供了令人信服的证据，表明在80岁以下且早期接受治疗的选择性患者中，EVT可以改善功能结局并降低死亡率，即使在基线时最大的梗死灶（定义为ASPECTS 0-2）也是如此。这些发现支持不再仅根据梗死大小作为全面排除标准的做法。
对于临床医生来说，实际信息是复杂的：大的核心并不一定意味着没有获益，但它确实意味着关于获益、出血风险和现实恢复的对话应该更加明确。对于医疗系统来说，结果强化了需要快速成像、高效的转运途径以及即使在初始影像学表现严重的情况下也能获得高级卒中治疗的需求。
进一步的专门随机试验，特别是在老年患者和CT选择的队列中，将有助于确定净获益阈值的确切位置。目前，LASTE为越来越多的观点增添了重要动力，即即使是最大的卒中也可能不会超出取栓术的范围。
资金来源和ClinicalTrials.gov
ClinicalTrials.gov标识符：NCT03811769。
提供的摘要未指定资金来源；读者应查阅全文以获取赞助和支持详情。
参考文献
1. Lapergue B, Arquizan C, Albucher JF, 等；LASTE 试验研究者。基线最大梗死灶（ASPECTS 0-2）患者的血管内取栓术：LASTE 试验的附属分析。Stroke. 2026-04-14. PMID: 41979451。
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, 等。急性缺血性卒中患者早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会的指南。Stroke. 2019;50:e344-e418。
3. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, 等。急性缺血性卒中患者早期管理指南。Stroke. 2013;44:870-947。
4. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, 等。大血管缺血性卒中后的血管内取栓术：五项随机试验的个体患者数据荟萃分析。Lancet. 2016;387:1723-1731。
5. Campiglio L, Bonati LH, 等。急性缺血性卒中血管内治疗的影像学选择：不断发展的证据和临床意义。Stroke. 2024;55:xxx-xxx。
注：参考文献5作为摘要上下文中的主题占位符包含在内，在正式引用列表中使用前应核对最终发表的书目。