基底动脉闭塞的血栓切除术：三年后的持续疗效和生存获益

亮点

• 持久的功能独立性：接受EVT治疗的患者在三年后实现改良Rankin量表（mRS）评分为0至3的可能性是仅接受最佳药物管理患者的两倍（38.4% vs. 18.3%）。
• 显著降低死亡率：EVT组的3年累积死亡率明显低于对照组（55.7% vs. 73.1%），调整后的风险比为0.76。
• 年龄依赖性获益：亚组分析显示，70岁以下患者长期获益显著，而70岁及以上的患者未显示出显著的治疗效果。
• 标准治疗确认：这些纵向数据进一步证实了EVT作为急性基底动脉闭塞的决定性干预措施，支持全球范围内快速获取血栓切除服务的努力。

引言：基底动脉闭塞的严重性

急性基底动脉闭塞（BAO）是最具破坏性的缺血性卒中类型之一，历史上采用常规药物治疗时，死亡率和严重残疾率超过80%。与涉及颈动脉区域的前循环卒中不同，BAO影响脑干、小脑和后脑半球——这些区域负责生命活动、意识和运动控制。

虽然血管内血栓切除术（EVT）已经彻底改变了前循环大血管闭塞的治疗，但其在BAO中的作用最初因BEST和BASICS等早期随机对照试验（RCT）的中性结果而受到质疑。然而，这些试验因高交叉率和招募挑战而受阻。随着ATTENTION和BAOCHE试验的发表，提供了90天内EVT在BAO中的高质量证据，这一局面发生了巨大变化。尽管取得了短期成功，临床医生长期以来一直质疑机械再灌注的益处是否能持续，或者病情的严重性是否会导致治疗组之间晚期结果的趋同。

ATTENTION试验：填补长期证据空白

ATTENTION（急性基底动脉闭塞的血管内治疗）试验的3年随访旨在解决这一关键证据空白。通过将观察期延长至标准的90天窗口之外，研究人员旨在确定急性期观察到的功能获益是否转化为长期生存和生活质量。这种纵向视角对于卫生政策制定者和临床医生来说至关重要，以证明综合性卒中中心所需的资源密集型基础设施的合理性。

研究设计和方法框架

人群和随机化

ATTENTION试验是一项在中国36家综合性卒中中心进行的多中心、开放标签、评估者盲法随机临床试验。2021年2月至2022年1月期间，共纳入340名影像学确诊的急性BAO患者，症状出现后12小时内入院。患者以2:1的比例随机分配到EVT加最佳药物管理（BMM）或单独BMM组。

干预措施

在血栓切除组中，设备的选择（包括取栓支架、抽吸导管或球囊成形术）由治疗神经介入医师自行决定。BMM遵循当前临床指南，包括符合条件时的静脉溶栓。3年扩展研究的数据收集至2025年1月，保留率很高；原始队列中有90.3%（307名患者）完成了随访。

终点

3年分析的主要结局是功能独立，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0至3。这一阈值表示能够独立行走和照顾身体需要。次要终点包括mRS 0-2（日常生活活动功能独立）、mRS评分的整体分布（序贯移位分析）和累积死亡率。

详细结果：持续的疗效和生存获益

3年结果显示EVT具有持久性。在分析的307名患者中（中位年龄68岁；69%为男性），EVT组在所有关键指标上均表现出显著更好的功能结果。

功能结果

在3年时，EVT组中有38.4%（78/203）的患者达到mRS评分为0至3，而药物管理组仅为18.3%（19/104）。这导致调整后的风险比（aRR）为2.05（95% CI, 1.35-3.11；P = .001）。序贯移位分析——评估整个残疾谱的改善——也强烈支持EVT，调整后的共同比值比为2.60（95% CI, 1.53-4.43）。

死亡率和生存

最令人震惊的是对长期生存的影响。尽管随着时间的推移，两组的死亡率都在增加——反映了这一高危人群的特性——但两组之间的差距仍然显著。在EVT组中，死亡率从90天的36.7%上升到3年的55.7%。相比之下，对照组的死亡率从90天的55.3%上升到3年的73.1%（aRR 0.76；95% CI, 0.65-0.89）。这表明，EVT在急性期挽救的生命不仅仅是“延迟的死亡”，而是代表了维持多年生存获益的患者。

亚组分析：70岁门槛

预先指定的亚组分析显示，治疗效果与年龄之间存在显著的相互作用。70岁以下患者的EVT获益稳健且具有统计学意义。然而，在70岁及以上的患者中，试验未显示EVT与BMM在功能结果上的显著差异。这一发现表明，老年人的虚弱、既往合并症和神经可塑性的减少可能限制了后循环再灌注后的长期恢复潜力，但这需要在更大的队列中进一步调查。

专家评论和临床意义

ATTENTION 3年结果强化了后循环卒中管理的范式转变。治疗效果的持久性是一个关键发现，因为它消除了早期功能获益可能会因复发事件或潜在血管疾病的进展而被侵蚀的担忧。

机制见解

EVT的持续益处可能源于成功挽救脑干组织。脑干包含密集的核团和白质束；即使在这个区域保存少量组织也可能意味着从持续植物状态到功能恢复的差别。通过实现快速和完全的再通（TICI 2b/3），EVT防止了脑干水肿和缺血引起的自主功能衰竭的继发级联反应。

研究局限性和普遍性

研究的一个主要局限性是其地理集中性。试验完全在中国进行，颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）作为BAO的根本原因的患病率高于西方人群。尽管结果可能在全球范围内适用，但治疗ICAD相关闭塞的具体技术挑战——如需要救援支架——可能因地区而异。此外，开放标签设计（尽管通过盲法结果评估得到了缓解）仍然是长期护理和康复工作中的潜在偏倚来源。

70岁门槛

70岁以上患者缺乏显著获益应谨慎解读。这并不一定意味着应剥夺所有老年患者的EVT，而是表明在这一人群中选择患者应更加严格。应仔细权衡基线mRS、缺血核心范围（PC-ASPECTS评分）和症状出现时间与手术风险之间的关系。

结论：重申标准治疗

ATTENTION试验的3年结果提供了明确的证据，证明EVT在急性基底动脉闭塞中的临床益处是持久的。该干预不仅使功能独立的机会翻倍，还提供了显著且持久的生存优势。这些发现强调了建立“滴灌转运”或“母舰”协议的紧迫性，以确保疑似BAO的患者能够立即获得神经介入专业技能。

未来的研究应集中在优化老年人的结局和精炼辅助疗法的使用，如神经保护剂或专门的抗凝治疗方案，以进一步降低这一人群中仍观察到的高死亡率。目前，信息非常明确：当基底动脉阻塞时，时间就是脑干，血栓切除术是最终解决方案。

资助和注册

ATTENTION试验由中国各地的健康和科技补助金支持。临床试验注册：ChiCTR2400082236（ChiCTR.org.cn）。

参考文献

1. Hu W, Tao C, Li R, et al. Endovascular vs Medical Treatment of Basilar Artery Occlusion: 3-Year Outcomes of the ATTENTION Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2025; Published online December 29, 2024. doi:10.1001/jamaneurol.2025.5077
2. Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, et al. Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion. N Engl J Med. 2022;387(15):1361-1372.
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