引言与背景
美国糖尿病协会 (ADA) 每年发布《糖尿病医疗护理标准》，以整合最新证据并提供可操作的临床建议。2024 年标准（Diabetes Care. 2024;47[S1]）在糖尿病和肥胖药物治疗迅速扩展、药物类别最初用于降糖但现证明具有心肾保护作用的证据不断增长以及糖尿病技术更广泛采用的背景下发布。这些变化迫切需要将新的试验数据和现实世界考虑因素整合到临床路径中。
为什么现在需要更新
– 新药或新上市的药物——特别是司美格鲁肽 2.4 mg 和替西帕肽——在 2 型糖尿病患者和肥胖患者中产生了前所未有的减重效果和血糖改善。临床医生需要关于何时优先使用这些药物以及如何向患者解释其益处和风险的指导。
– SGLT2 抑制剂和某些 GLP-1 受体激动剂现在有高质量的证据表明可以减少糖尿病患者的心血管 (CV) 和肾脏结局，而与基线 HbA1c 无关。标准更加明确地建议根据共病而非仅基于血糖阈值来使用这些药物。
– 连续葡萄糖监测 (CGM)、糖尿病技术和个体化血糖目标的应用越来越广泛；2024 年更新扩展了谁应接受技术及其使用时间的指导。
因此，ADA 2024 标准强调了更综合的、以共病为导向的药物选择方法，更加关注肥胖作为可治疗的共病，并提供了更清晰的技术指导。
新指南亮点
2024 年标准的主要主题
– 优先考虑心肾益处：对于患有 2 型糖尿病且已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)、心力衰竭 (HF) 或慢性肾病 (CKD) 的患者，无论基线 HbA1c 或个体化血糖目标如何，都应考虑使用已证明有益的 SGLT2 抑制剂和/或 GLP-1 受体激动剂。
– 将肥胖纳入糖尿病护理：标准扩展了支持使用有效的减肥药物（GLP-1 受体激动剂和双 GIP/GLP-1 激动剂替西帕肽）的建议，并将体重管理纳入常规糖尿病治疗计划。
– 扩大技术应用：CGM 推荐不仅限于 1 型糖尿病患者和强化胰岛素使用者——2024 年标准支持许多使用胰岛素的 2 型糖尿病成人使用 CGM，在特定情况下，非胰岛素使用者也可使用 CGM 以改善自我管理和减少低血糖。
– 个性化仍然是核心：HbA1c、血糖目标和治疗选择应根据共病、低血糖风险、预期寿命和患者偏好进行个体化。
临床医生关键要点（概览）
– 对于患有 2 型糖尿病和 HF 或 CKD 的患者，即使 A1c 达标也应使用 SGLT2 抑制剂以减少住院和延缓进展。
– 对于患有 2 型糖尿病和肥胖的患者，如果减重有助于降低心血管代谢风险和提高生活质量，应提供 GLP-1 受体激动剂（或替西帕肽）——但避免在妊娠期间使用这些药物。
– 对于基线 HbA1c 高（高于目标 1.5% 以上）和/或高 ASCVD 风险的许多患者，考虑早期联合治疗。
– 扩大 CGM 在胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者中的应用；考虑在选定的非胰岛素治疗患者中使用 CGM 以进行教育和低血糖检测。
更新的推荐意见和主要变化（与 2023 年相比）
主要更新总结
– 更强的、以共病为中心的 SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂认可：2024 年标准提升了这些药物类别的作用，不仅用于降低血糖，还用于治疗器官水平的风险（心脏、肾脏、血管）。
– 明确纳入替西帕肽和以肥胖为重点的路径：文件增加了更多关于使用替西帕肽——一种双 GIP/GLP-1 受体激动剂——在 2 型糖尿病中减重和控制血糖的详细指导，反映了 SURPASS 和 SURMOUNT 试验的证据。
– 扩展技术指导：放宽了对使用胰岛素的 2 型糖尿病患者实时和间歇扫描 CGM 的推荐，并有条件地支持某些非胰岛素使用者。
– 启用联合治疗的实际算法：强调在高心肾风险时早期联合使用 GLP-1/SGLT2，明确权衡血糖效力和器官保护。
表：从 2023 年到 2024 年的部分变化（高级别）
– 共病导向治疗：2023 年——推荐；2024 年——强调并扩展了操作性建议。
– 肥胖药物治疗（替西帕肽）：2023 年——引用了新兴证据；2024 年——增加了在 2 型糖尿病和体重管理中使用的具体指导。
– CGM：2023 年——推荐大多数 1 型糖尿病患者和部分 2 型胰岛素使用者使用；2024 年——扩大了 2 型胰岛素使用者和选定非胰岛素使用者的 CGM 适用范围。
推动更新的证据
这些变化反映了大型随机对照试验显示 GLP-1 受体激动剂和替西帕肽在减重和血糖控制方面的稳健效果（如 STEP、SURMOUNT、SURPASS 计划），以及 SGLT2 抑制剂（如 DAPA-HF、CREDENCE、DAPA-CKD）和若干 GLP-1 RA（如 LEADER、REWIND）在心肾结局方面强有力的证据。委员会综合了 RCT 证据和现实世界的安全信号，以平衡疗效、副作用和可行性。
代表性引用
– American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002. (STEP 试验)
– Wilding JPH, et al. Tirzepatide for Obesity—SURMOUNT-1. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
– Heerspink HJL, et al. DAPA-CKD 试验 (达格列净和肾脏结局). N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
– Marso SP, et al. LEADER 试验 (利拉鲁肽和心血管结局). N Engl J Med. 2016;375:311–322.
分主题推荐意见
1) 诊断标准和风险分层
– 糖尿病诊断标准（空腹血糖、2 小时 OGTT、HbA1c）保持不变。
– 风险分层现在明确包括器官特异性风险：已确诊的 ASCVD、HF、CKD（eGFR 和白蛋白尿）应驱动药物选择。
2) 血糖目标和个体化目标
– 多数非妊娠成人的典型 HbA1c 目标：<7.0%——对于预期寿命有限、严重共病或低血糖风险较高的患者，可向上个体化。
– 对于有复杂共病的选定老年人，个体化目标如 <8.0% 可能是合适的。
3) 初始治疗和早期联合策略
– 对于诊断时 A1c 显著升高（高于目标 1.5% 以上）或有症状性高血糖的患者，建议早期联合治疗。
– 对于患有 2 型糖尿病和肥胖的患者，如果减重是一个优先事项，应考虑在早期治疗中使用 GLP-1 受体激动剂或替西帕肽。
4) 心肾保护：SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂
推荐意见总结
– SGLT2 抑制剂：建议用于患有 2 型糖尿病和 HF（射血分数降低或在许多情况下保持）或 CKD 的患者，以减少 HF 住院和延缓 CKD 进展；益处通常独立于基线 HbA1c。
– GLP-1 受体激动剂：建议用于患有 2 型糖尿病和已确诊 ASCVD 的患者，以减少主要不良心血管事件，并在适当情况下用于体重管理。
实际要点
– 选择 SGLT2 和 GLP-1 可能基于主要共病（HF/CKD 支持 SGLT2；ASCVD 和需要减重支持 GLP-1）、副作用特征和可及性/成本。
– 开始使用 SGLT2 抑制剂时监测肾功能和容量状态；告知生殖器感染风险并提供生病日指导。
5) 肥胖管理与药物治疗
– 2024 年标准将肥胖视为糖尿病护理中的主要可治疗共病。
– 当生活方式干预单独不足且无禁忌症时，成人 2 型糖尿病和超重患者可使用 GLP-1 受体激动剂（司美格鲁肽 2.4 mg）或替西帕肽进行药物治疗。
– 妊娠：GLP-1 受体激动剂和替西帕肽不建议用于计划妊娠或已妊娠的女性；应在怀孕前停药并采取有效避孕措施。
6) 技术：CGM 和胰岛素输送
– CGM 建议用于大多数 1 型糖尿病患者，并应提供给许多使用强化胰岛素治疗方案的 2 型糖尿病患者。
– 对于未使用胰岛素的选定 2 型糖尿病患者，可以考虑使用 CGM 以改善自我管理、检测无症状低血糖和支持行为改变。
7) 特殊人群
– 妊娠：继续遵循既定指导——胰岛素仍然是妊娠期血糖控制的首选药物。应避免使用 GLP-1 RA 和替西帕肽。
– 老年人：个体化 HbA1c 目标并最小化低血糖风险；考虑使用更简单的治疗方案。
– 儿童和青少年：遵循标准中的儿科重点推荐，并在药物治疗选择上与儿科内分泌学协调。
推荐等级（部分示例）
– 2 型糖尿病伴症状性 HF 使用 SGLT2 抑制剂：A 级（大型 RCT 证明益处）。
– 2 型糖尿病伴已确诊 ASCVD 使用 GLP-1 RA：A 级。
– 多次每日胰岛素注射的 2 型糖尿病成人使用 CGM：A 至 B 级，取决于具体情况。
– 2 型糖尿病和肥胖成人使用替西帕肽进行体重管理：B 级（强有力的 RCT 证据表明体重和血糖结果良好；长期器官结局正在评估中）。
专家评论和见解
委员会观点
ADA 标准委员会强调从纯粹以血糖为中心的模式转向以患者为中心、以器官风险为导向的框架。实际上，这意味着临床医生应问：“这位患者是否有心力衰竭、CKD 或 ASCVD？”——并让答案指导应优先选择哪个药物类别。
共识领域
– 治疗肥胖是糖尿病护理的重要组成部分。
– SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂提供的益处超出降糖。
– 技术（CGM）是减少低血糖和支持自我管理的宝贵工具。
争议领域和实施挑战
– 成本和可及性：高昂的价格和保险限制限制了患者对 GLP-1 药物、替西帕肽和 CGM 的可及性。这是临床医生和患者最常引用的障碍。
– 长期安全性和结局：对于像替西帕肽这样的新药，2024 年更新时长期心血管结局数据仍在积累；委员会权衡了短期代谢益处与不完整的长期器官水平数据。
– 公平性和劳动力能力：扩大复杂药物和技术的使用引发了关于公平可及性、临床医生培训和初级保健实施复杂药物滴定和监测的能力的问题。
临床实践的实际影响
如何在日常护理中应用 2024 年标准
– 从共病导向的处方开始：对于有 HF 或 CKD 的患者，无论 HbA1c 如何，均应评估 SGLT2 抑制剂的候选资格；对于有 ASCVD 或减重是关键目标的患者，优先考虑 GLP-1 RA 或替西帕肽。
– 讨论益处和现实期望：解释现代 GLP-1 和 GIP/GLP-1 药物通常会产生显著的减重效果和有意义的 A1c 减少，但可能会引起恶心、胃肠道副作用，并需要考虑成本。
– 监测和减轻风险：对于 SGLT2 抑制剂，告知生殖器感染、容量状态和短暂 eGFR 下降；对于 GLP-1/替西帕肽，告知胃肠道效应并在妊娠时建议停药。
– 战略性使用技术：向符合条件的胰岛素使用者提供 CGM，并考虑向有低血糖或需要行为改变支持的非胰岛素患者提供 CGM。
– 解决可及性：倡导预先授权支持、结构化的体重管理计划，并在可用时使用患者援助计划。
简要患者案例（说明性）
姓名：Maria，58 岁，2 型糖尿病（A1c 8.2%），肥胖（BMI 36 kg/m2），有心肌梗死史。
应用 2024 年标准：由于 Maria 有已确诊的 ASCVD 和肥胖，使用 GLP-1 受体激动剂或替西帕肽将是合理的下一步，以解决血糖和体重问题，同时可能带来心血管益处。如果她还有 CKD 或症状性心力衰竭，则应优先考虑 SGLT2 抑制剂以保护器官。共同决策应涉及副作用、成本、相关避孕措施以及监测和滴定的随访计划。
未来方向和研究需求
– 需要长期的心血管和肾脏结局试验来澄清替西帕肽和其他双激动剂的器官水平益处。
– 真实世界的有效性和安全性数据将为公平实施和长期耐受性提供信息。
– 增加可及性的策略——包括基于价值的定价、支付方覆盖改革和临床医生培训——将是将指南建议转化为人群健康收益的关键。
参考文献
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1). Available at: https://diabetesjournals.org/care/issue/47/Supplement_1
2. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989–1002.
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387:205–216.
4. Heerspink HJL, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–1446.
5. Marso SP, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
6. McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008.
（读者应查阅完整的 ADA 2024 标准文档以获取完整的分级推荐、详细算法和支持证据表。）