心脏手术中的急性等容血液稀释：无异体输血减少——来自多国随机试验的见解

亮点

• 一项大型、随机、多国试验（2010名患者）评估了急性等容血液稀释（ANH）在减少成人心脏手术期间异体红细胞输血的有效性。
• 与常规护理相比，ANH并未显著减少需要输注异体红细胞的患者比例（27.3% vs. 29.2%，RR 0.93；95% CI, 0.81–1.07；P=0.34）。
• 两组之间的主要并发症发生率（包括术后出血、死亡、缺血事件和急性肾损伤）相似。
• 研究结果表明，在这种情况下常规使用ANH进行血液保护可能不会比标准实践带来额外益处。

临床背景和疾病负担

心脏手术，尤其是使用体外循环（CPB）时，由于围手术期失血和血液稀释，通常需要输血。异体红细胞输血虽然可以挽救生命，但存在输血反应、免疫调节和感染并发症等风险，并且与增加的发病率、死亡率和医疗成本相关。因此，越来越多地采用血液保护策略，包括药物治疗、细胞回收和限制性输血阈值。急性等容血液稀释（ANH），涉及术前自体血液抽取并在术后重新输回，作为一种低成本、技术简单的手段被提倡，但在现代心脏手术中的有效性仍有争议，指南建议基于有限的证据。

研究方法

这项多国、单盲、随机对照试验（RCT）在11个国家的32个中心招募了2010名计划接受使用体外循环（CPB）的心脏手术的成人。

• 干预措施：患者随机分配至ANH组（在CPB前抽取≥650毫升全血，必要时用晶体液补充，术后重新输回）或常规护理组（不抽血）。
• 主要终点：住院期间至少接受一单位异体红细胞输血。
• 次要终点：30天内或住院期间任何原因导致的死亡、出血并发症（包括因出血再次手术）、缺血并发症和急性肾损伤。
• 统计分析：计算主要结局的相对风险（RR）及其95%置信区间（CI）。还进行了安全终点和亚组分析。

关键发现

共有2010名患者被随机分组（ANH组 n=1010，常规护理组 n=1000）。主要结果包括：

• 异体红细胞输血：ANH组中有27.3%（274/1005）的患者和常规护理组中有29.2%（291/997）的患者接受了至少一单位异体红细胞（RR, 0.93；95% CI, 0.81–1.07；P=0.34）。
• 术后出血再手术：ANH组中有3.8%（38/1004）的患者和常规护理组中有2.6%（26/995）的患者因出血再次手术。
• 死亡率：30天内或住院期间死亡发生在ANH组的1.4%（14/1008）和常规护理组的1.6%（16/997）的患者中。
• 其他并发症：两组之间缺血事件和急性肾损伤的发生率相似。

输血率的绝对差异无统计学意义，次要安全结局相当，这表明在研究人群中，ANH并未显著改变输血需求或并发症风险。

机制洞察和生物学合理性

ANH假定通过降低术中血细胞比容来减少红细胞损失，从而减少失血中的红细胞数量，并通过重新输回患者的自体红细胞来恢复。然而，这种效果的幅度可能受到CPB期间血液稀释和现代细胞回收及输血指南有效性的限制。该试验的结果表明，在当代实践中，ANH的增量益处可能是微乎其微或不存在的，这可能是由于手术技术、麻醉和输血阈值的改进。

专家评论

最近的指南，包括胸外科医师协会和心血管麻醉师协会的指南，建议将ANH作为多模式血液保护策略的一部分，但承认缺乏强有力的RCT证据。本研究提供了高质量的数据，挑战了在所有成人心脏手术患者中常规采用ANH的做法。正如共同作者Giovanni Landoni博士所指出的，“我们的结果表明，ANH虽然是安全的，但在当前的血液管理时代，可能不是所有患者都需要。”

争议和局限性

• 普遍性：试验包括了多样化的国际中心，但排除了紧急手术患者或严重术前贫血患者，这可能限制了这些亚组的适用性。
• 盲法：试验是单盲的——患者被盲化，但临床医生未被盲化，这可能会引入表现偏倚。
• 协议依从性和变异性：抽血和重新输血的量以及围手术期输血方案可能在不同中心之间有所不同，影响了结果。
• 次要终点：尽管ANH组的出血再手术率在数值上较高，但无统计学意义，但仍值得考虑。
• 同时进行的血液保护策略：现代多模式方法（细胞回收、抗纤溶药、限制性触发点）可能减弱了任何潜在的ANH益处。

结论

在这项大规模、良好实施的RCT中，急性等容血液稀释并未减少心脏手术期间接受异体红细胞输血的患者比例，也未影响主要安全结局。尽管ANH仍然是一个安全的选择，但在采用当代血液保护策略的中心，其常规使用可能没有必要。未来的研究可能集中在高危亚组或替代血液管理算法上。

参考文献

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