联合前交叉韧带和外侧副韧带重建显著降低高危年轻患者的移植物失败率：5年随机对照试验证据

引言：青少年前交叉韧带失败的持续挑战

前交叉韧带（ACL）撕裂仍然是运动医学中最常见且影响最大的骨骼肌肉损伤之一。虽然手术重建（ACLR）长期以来一直是恢复膝关节稳定性的金标准，但骨科界一直面临一个持续的挑战：年轻活跃人群中的高移植物失败率。尽管技术改进和使用了各种自体移植物，但在25岁以下的患者中，失败率往往超过10-15%，导致显著的发病率和复杂的翻修手术需求。

近年来，人们开始关注膝关节外侧复合体的作用。生物力学研究表明，孤立的前交叉韧带重建可能不足以控制常伴随严重ACL损伤的内旋不稳。这导致了外侧副韧带重建（ALLR）作为辅助手术的复兴和改进。然而，直到现在，比较联合ACLR+ALLR与传统“金标准”——髌骨-髌腱-骨（BPTB）自体移植物的高水平临床证据仍然有限。

生物力学原理：为什么选择外侧副韧带？

外侧副韧带（ALL）作为ACL的次级稳定器，特别是在抵抗胫骨内旋方面起着重要作用。当ACL损伤发生时，ALL经常受伤或拉伸，导致孤立的关节内ACLR可能无法完全解决的“旋转移位”现象。通过进行联合重建，外科医生旨在恢复主要的矢状面稳定性（通过ACLR）和次级旋转稳定性（通过ALLR）。历史上，对外侧间室过度约束的担忧一直存在，但现代解剖重建技术在很大程度上缓解了这些风险。

研究方法：稳健的比较框架

该研究在法国里昂的Santy骨科中心进行，是一项前瞻性单中心随机对照试验。研究包括593名18至35岁的症状性ACL撕裂患者。这些患者由于年龄和活动水平而属于高风险群体。

干预措施和随机化

参与者以1:1的比例随机分配到两组：

• ACLR + ALLR组： 使用腘绳肌腱自体移植物的联合重建。
• ACLR组： 使用髌骨-髌腱-骨（BPTB）自体移植物的孤立前交叉韧带重建。

选择BPTB作为对照组具有重要意义，因为它传统上被认为是年轻运动员最强的移植物选项。随机化采用四人一组的区组随机化，并使用隐藏分配以确保研究的完整性。虽然外科医生在手术当天被告知手术程序，但结果评估者——独立的运动医学医生——在整个5年随访期间对具体手术细节保持盲态。

主要发现：降低失败风险

主要终点是5年内的移植物失败，定义为临床不稳定或MRI显示的撕裂。在593名随机分组的患者中，有94%（556名患者）完成了5年随访，为结果提供了高统计功效。

主要结果：移植物失败率

结果显示联合手术显著优越：

• ACLR + ALLR： 4.2%的失败率（283名患者中有12名）。
• 孤立ACLR（BPTB）： 10.3%的失败率（273名患者中有28名）。

统计分析显示调整后的比值比为2.54（95% CI 1.27; 5.36，p = 0.008），表明仅接受BPTB重建的患者比接受联合腘绳肌+ALL重建的患者失败的可能性高出2.5倍以上。

治疗需要数（NNT）

这项试验提供的最具有临床相关性的指标之一是治疗需要数（NNT）。为了预防一次移植物失败，一般研究人群的NNT为17。然而，对于最高风险亚组——25岁以下的患者——NNT降至9。这表明，每9名年轻患者接受联合手术而不是孤立的BPTB重建，就可以在五年内多预防一次移植物失败。

专家评论：改变治疗范式

这项研究是运动医学的一个里程碑。几十年来，争论的焦点在于腘绳肌或BPTB自体移植物哪个更优。这项试验表明，争论可能忽略了关键的一环：外侧关节外稳定。通过使用腘绳肌自体移植物结合ALLR，外科医生实现了显著低于BPTB的失败率，后者之前被认为是稳定性的基准。

解决安全性和并发症

添加关节外手术的一个常见担忧是可能导致僵硬或与硬件相关的并发症增加。然而，这项试验的安全性分析显示，联合手术并未显著增加不良事件。使用腘绳肌腱进行两次重建也避免了与BPTB移植物相关的供区并发症，如前膝痛和跪姿不适。

局限性和未来方向

尽管结果令人信服，但仍存在一些局限性。这是一项由具有丰富ALL重建经验的外科医生在单中心进行的研究，这可能影响结果在经验较少的中心的推广。此外，虽然5年的数据非常稳健，但骨科界仍在寻求10年和15年的结果，以评估对关节健康和骨关节炎发展的潜在长期影响。

结论：高危重建的新标准？

Santy骨科中心的研究结果提供了强有力的证据，表明对于年轻、活跃的成年人，联合前交叉韧带重建与外侧副韧带重建显著提高了移植物存活率。失败率的降低不仅在统计上显著，而且在临床上具有变革意义，特别是对于25岁以下的患者。这些结果倡导在手术计划中进行转变：除了简单地选择移植物类型外，外科医生还应考虑患者的风险特征和恢复外侧复合体的潜在益处，以确保最佳的长期结果。

资金和临床试验信息

这项研究由GCS Ramsay Santé pour l’Enseignement et la Recherche资助。试验注册号：ClinicalTrials.gov，ID NCT03740022。

参考文献

Sonnery-Cottet B, Carrozzo A, Poilvache H, Fayard JM, Freychet B, Thaunat M, Vieira TD, Saithna A; Santy Orthopedic Center Group. Anterior cruciate ligament reconstruction combined with anterolateral ligament reconstruction using hamstring autograft versus anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone autograft: a randomised controlled trial with 5-year follow-up. Lancet Reg Health Eur. 2025 Dec 20;62:101561. doi: 10.1016/j.lanepe.2025.101561. PMID: 41536854.