Tổng quan
Cắt amidan là một trong những cuộc phẫu thuật phổ biến nhất được thực hiện cho trẻ em, thường được khuyến nghị cho các trường hợp nhiễm trùng họng tái phát hoặc, phổ biến hơn trong trường hợp này, mất ngủ tắc nghẽn (OSA). Đối với trẻ em bị OSA nặng và béo phì, hướng dẫn thực hành hiện tại thường ưu tiên việc nhập viện qua đêm sau phẫu thuật vì những trẻ này được coi là có nguy cơ cao hơn về vấn đề hô hấp sau gây mê và phẫu thuật đường thở. Tuy nhiên, phần lớn trẻ em vẫn hồi phục mà không gặp biến chứng nghiêm trọng. Nghiên cứu này đặt ra một câu hỏi thực tế: trong số các trẻ em đã được coi là có nguy cơ cao, liệu có thể xác định một nhóm con vẫn an toàn để xuất viện cùng ngày?
Lý do quan trọng
Mất ngủ tắc nghẽn xảy ra khi đường hô hấp trên bị thu hẹp hoặc sụp đổ lặp đi lặp lại trong quá trình ngủ, gây ra các đợt ngừng thở, mức độ oxy thấp và giấc ngủ bị gián đoạn. Ở trẻ em, amidan và adenoide to là những yếu tố đóng góp phổ biến. Béo phì có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thu hẹp đường thở và làm tăng khả năng gặp vấn đề hô hấp sau phẫu thuật. Vì lý do đó, trẻ em bị OSA nặng và béo phì thường được nhập viện qua đêm ngay cả khi họ dường như khỏe mạnh ngay sau phẫu thuật. Mặc dù cách tiếp cận thận trọng này có thể cải thiện an toàn, nó cũng làm tăng việc sử dụng bệnh viện, gánh nặng cho gia đình và chi phí. Một công cụ phân loại rủi ro tốt hơn có thể giúp các bác sĩ cá nhân hóa quyết định nhập viện thay vì áp dụng một quy tắc chung cho mọi trẻ em.
Thiết kế nghiên cứu
Các nhà nghiên cứu đã tiến hành một nghiên cứu theo dõi hồi cứu tại một bệnh viện nhi khoa cấp ba từ năm 2021 đến 2024. Họ đã xem xét các trẻ em từ 2 đến 18 tuổi có cả béo phì, được định nghĩa là chỉ số khối cơ thể (BMI) bằng hoặc trên mức thứ 95, và OSA nặng trước khi cắt amidan. OSA nặng được định nghĩa dựa trên kết quả polysomnography với chỉ số apnea-hypopnea (AHI) ít nhất 10 sự kiện mỗi giờ và/hoặc mức độ bão hòa oxy thấp nhất dưới 80%.
Kết quả chính là một sự cố nghiêm trọng trong giai đoạn tiền-mổ và hậu-mổ, bao gồm việc nhập viện vào phòng chăm sóc đặc biệt, thời gian nằm viện kéo dài hơn 48 giờ, hoặc cần hỗ trợ hô hấp nâng cao sau phẫu thuật. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng hồi quy logistic Bayesian với các giả định thông tin để xác định các đặc điểm tiền-mổ nào dự đoán rủi ro tốt nhất. Họ sau đó đã thử nghiệm phân loại rủi ro dựa trên mô hình và các quy tắc lâm sàng đơn giản hơn để xem chúng có thể xác định trẻ em có nguy cơ rất thấp về biến chứng nghiêm trọng như thế nào.
Kết quả chính
Tổng cộng 304 trẻ em đáp ứng tiêu chí nghiên cứu. Trong số đó, 36 trẻ em, tương đương 11.8%, đã trải qua một sự cố nghiêm trọng trong giai đoạn tiền-mổ và hậu-mổ. Điều này có nghĩa là phần lớn trẻ em không gặp vấn đề hậu-mổ nghiêm trọng, mặc dù họ thuộc nhóm được coi là có nguy cơ cao.
Yếu tố dự đoán mạnh nhất về sự cố nghiêm trọng là mức độ bão hòa oxy thấp nhất trong quá trình kiểm tra giấc ngủ, được gọi là SpO2 nadir. Những trẻ có mức độ oxy nadir thấp hơn có khả năng gặp biến chứng cao hơn. Béo phì cấp độ III cũng liên quan đến nguy cơ cao hơn, và AHI cung cấp giá trị dự đoán bổ sung. Về mặt thực tế, kết quả kiểm tra giấc ngủ mang lại thông tin hữu ích hơn so với tuổi hoặc các yếu tố khác thường được xem xét.
Phân loại rủi ro dựa trên mô hình đã xác định khoảng một phần ba bệnh nhân có nguy cơ dự đoán dưới 5% cho sự cố nghiêm trọng trong giai đoạn tiền-mổ và hậu-mổ. Nói cách khác, một tập hợp có ý nghĩa của trẻ em bị béo phì và OSA nặng vẫn có vẻ có nguy cơ biến chứng rất thấp dựa trên kết quả kiểm tra giấc ngủ tiền-mổ của họ.
Các nhà nghiên cứu cũng đã thử nghiệm một quy tắc lâm sàng đơn giản hơn: AHI dưới 25 sự kiện mỗi giờ kết hợp với mức độ bão hòa oxy nadir trên 85%. Quy tắc này cho thấy độ nhạy là 85.7% và giá trị dự đoán âm là 99.5%. Tỷ lệ sự cố nghiêm trọng được quan sát trong nhóm có nguy cơ thấp dưới 5%, cho thấy quy tắc này có thể hữu ích để xác định trẻ em có thể được xem xét lên kế hoạch xuất viện cùng ngày.
Ý nghĩa của kết quả
Nghiên cứu này ủng hộ ý tưởng rằng không phải tất cả trẻ em bị béo phì và OSA nặng đều mang cùng mức độ rủi ro hậu-mổ. Ngay cả trong một dân số được quản lý tự động với việc quan sát qua đêm, nhiều trẻ em có thể an toàn để xuất viện vào ngày phẫu thuật nếu kết quả polysomnography của họ cho thấy nguy cơ thấp hơn.
Yếu tố quan trọng nhất đến từ mức độ bão hòa oxy nadir. Điều này có ý nghĩa lâm sàng: một đứa trẻ giảm xuống mức độ oxy rất thấp trong quá trình ngủ có thể có ít dự trữ hơn nếu tình trạng sưng đường thở, thuốc giảm đau, hoặc gây mê còn lại tạm thời làm xấu đi hô hấp sau phẫu thuật. Ngược lại, một đứa trẻ có mức độ oxy ổn định hơn trong quá trình ngủ có thể chịu đựng hồi phục tốt hơn.
Béo phì cấp độ III cũng quan trọng, có thể vì béo phì nghiêm trọng hơn liên quan đến cơ chế đường thở khó khăn hơn, dự trữ hô hấp giảm, và dễ bị tắc nghẽn hậu-mổ hơn. AHI, phản ánh tần suất gián đoạn hô hấp, cũng có giá trị, nhưng nó không phải là yếu tố dự đoán mạnh mẽ như mức độ oxy nadir.
Nhận định lâm sàng
Những phát hiện này gợi ý một cách tiếp cận cá nhân hóa hơn đối với việc nhập viện hậu-mổ sau khi cắt amidan. Thay vì nhập viện cho mọi trẻ em bị béo phì và OSA nặng, các bác sĩ có thể sử dụng dữ liệu kiểm tra giấc ngủ để phân biệt bệnh nhân có nguy cơ thực sự cao từ những người có thể có nguy cơ thấp mặc dù phù hợp với các tiêu chuẩn hướng dẫn rộng rãi.
Một lợi ích tiềm năng của cách tiếp cận này là giảm việc nhập viện không cần thiết. Xuất viện cùng ngày có thể giảm chi phí, tối thiểu hóa gián đoạn thói quen gia đình, và giảm khả năng gặp biến chứng liên quan đến bệnh viện. Nó cũng có thể cải thiện khả năng sử dụng giường tại các bệnh viện nhi khoa. Đồng thời, điều này không nên được hiểu là lý do để thường xuyên đưa tất cả các trẻ em về nhà. Các tác giả nhấn mạnh rằng những kết quả này cần được xác nhận theo phương pháp triển vọng trước khi được áp dụng rộng rãi trong thực hành.
Trong quyết định thực tế, việc xuất viện sau khi cắt amidan phải xem xét các yếu tố vượt qua polysomnography. Những yếu tố này bao gồm tuổi của trẻ, kiểm soát đau hậu-mổ, tình trạng y tế cơ bản, khoảng cách từ chăm sóc khẩn cấp, sự tin cậy của gia đình, và sự hiện diện của bất kỳ lo ngại nào trong quá trình phẫu thuật hoặc hồi phục ngay lập tức. Những trẻ nhận opioids, có quản lý đường thở khó khăn, hoặc cho thấy giảm bão hòa oxy trong đơn vị hồi phục có thể vẫn cần nhập viện ngay cả khi kết quả kiểm tra giấc ngủ cho thấy nguy cơ thấp.
Sức mạnh và hạn chế
Sức mạnh của nghiên cứu này là nó tập trung vào một vấn đề lâm sàng quan trọng và phổ biến trong otolaryngology nhi khoa: làm thế nào để quản lý an toàn các trẻ em được coi là có nguy cơ cao theo hướng dẫn hiện tại. Một sức mạnh khác là việc sử dụng cả mô hình thống kê và quy tắc đơn giản, khiến các phát hiện có thể hữu ích cho cả các nhà nghiên cứu và các bác sĩ.
Cũng có những hạn chế quan trọng. Nghiên cứu này là hồi cứu, có nghĩa là nó dựa vào dữ liệu đã được thu thập trước đây và có thể bị ảnh hưởng bởi thông tin thiếu sót hoặc thiên lệch chọn lọc. Nó được thực hiện tại một bệnh viện nhi khoa cấp ba duy nhất, vì vậy kết quả có thể không áp dụng đồng đều cho tất cả các môi trường. Ngoài ra, định nghĩa về sự cố nghiêm trọng trong giai đoạn tiền-mổ và hậu-mổ kết hợp nhiều kết quả có mức độ nghiêm trọng khác nhau, và các thực hành quản lý hậu-mổ có thể đã ảnh hưởng đến kết quả. Cuối cùng, mô hình Bayesian có thể cải thiện dự đoán, nhưng nó vẫn yêu cầu xác nhận bên ngoài trước khi được áp dụng trong chăm sóc thường xuyên.
Tóm tắt
Trong số các trẻ em bị béo phì và OSA nặng trải qua cắt amidan, phần lớn không gặp biến chứng nghiêm trọng trong giai đoạn tiền-mổ và hậu-mổ. Mức độ bão hòa oxy nadir trên kiểm tra giấc ngủ tiền-mổ là yếu tố dự đoán rủi ro mạnh nhất, và một quy tắc đơn giản sử dụng AHI dưới 25 sự kiện mỗi giờ cùng với mức độ oxy nadir trên 85% đã xác định một nhóm có nguy cơ rất thấp.
Nghiên cứu này gợi ý rằng một số trẻ em hiện đang được nhập viện qua đêm có thể là ứng viên cho việc lên kế hoạch xuất viện cùng ngày, nhưng những phát hiện này nên được xác nhận theo phương pháp triển vọng trước khi thay đổi thực hành chuẩn. Hiện tại, thông điệp chính là quyết định nhập viện hậu-mổ sau khi cắt amidan có thể được hướng dẫn tốt hơn bởi đánh giá rủi ro cá nhân hóa thay vì chỉ dựa vào béo phì và mức độ nghiêm trọng của OSA.