Vericiguat trong suy tim mạn tính với phân suất tống máu giảm: Những hiểu biết từ Thử nghiệm Pha 3 VICTOR

Tiểu đề

• Thử nghiệm VICTOR là nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3 lớn nhất điều tra vericiguat ở bệnh nhân HFrEF mạn tính không có sự kiện xấu đi gần đây.
• Vericiguat không giảm đáng kể điểm cuối tổng hợp về tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim so với nhóm giả dược trong nhóm này.
• Đáng chú ý, vericiguat liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và tất cả nguyên nhân một cách danh nghĩa.
• Đặc điểm an toàn phù hợp với các nghiên cứu vericiguat trước đó, với tình trạng hạ huyết áp triệu chứng xảy ra thường xuyên hơn nhưng các sự cố bất lợi nghiêm trọng tương đương với giả dược.

Nền tảng

Suy tim với phân suất tống máu giảm (HFrEF) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong trên toàn cầu. Các phương pháp điều trị y học theo hướng dẫn hiện tại (GDMT) bao gồm các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, các chất chẹn beta, các chất đối kháng thụ cảm thể glucocorticoid, và các chất ức chế vận chuyển đồng vận natri-glucose 2, cải thiện đáng kể kết quả. Tuy nhiên, rủi ro còn lại vẫn tồn tại, đặc biệt sau các sự kiện lâm sàng xấu đi, làm tăng đáng kể nguy cơ nhập viện và tử vong.

Vericiguat, một chất kích thích guanylate cyclase tan trong nước (sGC), nhắm vào con đường nitric oxide–sGC–cyclic guanosine monophosphate (cGMP), bị tổn thương trong bệnh lý suy tim, góp phần vào rối loạn chức năng cơ tim và mạch máu. Các nghiên cứu trước đó, bao gồm Thử nghiệm VICTORIA, đã xác định hiệu quả của vericiguat ở bệnh nhân HFrEF sau các sự kiện xấu đi gần đây, cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim.

Thử nghiệm VICTOR được thiết kế để giải quyết khoảng trống liên quan đến hiệu quả của vericiguat ở bệnh nhân HFrEF nhưng không có sự kiện xấu đi gần đây, một nhóm lâm sàng phổ biến và có liên quan chưa được đại diện đầy đủ trong các thử nghiệm vericiguat trước đó.

Nội dung chính

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng bệnh nhân

Thử nghiệm VICTOR là một thử nghiệm ngẫu nhiên pha 3 kiểm soát bằng giả dược, mù đôi, được thực hiện tại 482 địa điểm ở 36 quốc gia, tuyển chọn 6105 người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên mắc HFrEF mạn tính (LVEF ≤40%) nhưng không có nhập viện do suy tim trong 6 tháng qua hoặc tiêm tĩnh mạch lợi tiểu ngoại trú trong 3 tháng.

Bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa 1:1 để sử dụng vericiguat (liều uống mục tiêu 10 mg mỗi ngày) hoặc giả dược tương ứng, ngoài việc sử dụng GDMT tối ưu. Điểm cuối tổng hợp chính là thời gian đến tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim đầu tiên, được phân tích theo nguyên tắc điều trị. Kết quả an toàn được đánh giá ở những bệnh nhân đã nhận ít nhất 1 liều.

Đặc điểm cơ bản

Tuổi trung bình là 68 tuổi, chủ yếu là nam giới (76,4%), với tỷ lệ đáng kể (47,5%) không có tiền sử nhập viện do suy tim. Nhóm nghiên cứu đa dạng về dân tộc, với 64,4% người tham gia da trắng. Dân số nghiên cứu nói chung phản ánh bệnh nhân HFrEF mạn tính ổn định không có sự cố gần đây.

Điểm cuối chính và phụ

Trong thời gian theo dõi trung bình 18,5 tháng, điểm cuối tổng hợp chính xảy ra ở 18,0% và 19,1% nhóm vericiguat và giả dược, tương ứng (HR 0,93; KTC 95% 0,83–1,04; p=0,22), cho thấy không có lợi ích đáng kể về mặt thống kê.

Phân tích điểm cuối phụ, được diễn giải một cách danh nghĩa do kết quả điểm cuối chính, cho thấy giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch với vericiguat (HR 0,83; KTC 95% 0,71–0,97) và sự khác biệt không đáng kể về nhập viện do suy tim (HR 0,95; KTC 95% 0,82–1,10). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp hơn với vericiguat (HR 0,84; KTC 95% 0,74–0,97).

Đặc điểm an toàn

Tỷ lệ các sự cố bất lợi nghiêm trọng tương đương (23,5% vericiguat so với 24,6% giả dược). Sự cố bất lợi phổ biến nhất là tình trạng hạ huyết áp triệu chứng xảy ra nhiều hơn với vericiguat (11,3%) so với giả dược (9,2%). Không xuất hiện tín hiệu an toàn mới, hỗ trợ khả năng dung nạp đã được xác lập của vericiguat.

Xác định vị trí VICTOR trong cơ sở dữ liệu bằng chứng của vericiguat

Bằng chứng quan trọng trước đó đến từ Thử nghiệm VICTORIA (N Engl J Med, 2020), tuyển chọn bệnh nhân HFrEF và có sự kiện xấu đi gần đây, cho thấy giảm 10% nguy cơ tương đối về điểm cuối tổng hợp. Đặc điểm bệnh nhân của VICTOR—HFrEF ổn định không có sự kiện xấu đi gần đây—cho thấy lợi ích của vericiguat có thể rõ ràng hơn sau khi suy tim tái phát hơn là trong bệnh mạn tính ổn định.

Điều này xác định tầm quan trọng của giai đoạn bệnh trong chỉ định sử dụng vericiguat, phù hợp với logic dựa trên bệnh lý rằng sự kích thích sGC chống lại rối loạn hemodynamic và stress cơ tim được tăng cường trong hoặc ngay sau khi suy tim tái phát.

Bình luận chuyên gia

Thử nghiệm VICTOR làm rõ vai trò lâm sàng của vericiguat bằng cách xác định hiệu quả hạn chế của nó trong HFrEF mạn tính ổn định không có sự kiện xấu đi gần đây. Thiếu sự lợi ích đáng kể về điểm cuối chính đặt ra câu hỏi về việc mở rộng sử dụng vericiguat ngoài nhóm bệnh nhân sau sự kiện xấu đi.

Tuy nhiên, sự giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân được quan sát thấy một cách danh nghĩa là hấp dẫn, cần phải đưa ra giả thuyết và có thể tiến hành các nghiên cứu trong tương lai tập trung vào các điểm cuối tử vong hoặc các nhóm dân số cụ thể.

Về cơ chế, hiệu quả của vericiguat có thể phụ thuộc vào bối cảnh, được tăng cường bởi các rối loạn hemodynamic và neurohormonal hiện diện sau khi suy tim tái phát nhưng ít quan trọng trong bệnh ổn định.

Các hướng dẫn có thể nhấn mạnh vericiguat chủ yếu cho bệnh nhân có sự kiện suy tim gần đây, phù hợp với các hướng dẫn hiện tại của ESC và ACC/AHA/HFSA, trong khi dữ liệu VICTOR khuyên thận trọng khi sử dụng không theo chỉ định trong các dân số ổn định.

Các hạn chế tiềm năng bao gồm sự khác biệt về tuân thủ GDMT và tỷ lệ sự kiện tương đối thấp phản ánh dân số có nguy cơ thấp hơn. Kích thước lớn và phạm vi quốc tế của thử nghiệm hỗ trợ khả năng tổng quát hóa, mặc dù các kết quả dài hạn vẫn cần được làm sáng tỏ.

Kết luận

Thử nghiệm pha 3 VICTOR chứng minh rằng vericiguat không giảm đáng kể nguy cơ tổng hợp về tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim ở bệnh nhân HFrEF mạn tính không có sự kiện xấu đi gần đây. Tuy nhiên, sự giảm tỷ lệ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân được quan sát thấy xứng đáng được khám phá thêm.

Những phát hiện này tinh chỉnh chỉ định lâm sàng của vericiguat, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự kiện xấu đi gần đây như một tiêu chí để bắt đầu điều trị. Nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào các hiểu biết cơ chế, kết quả dài hạn và xác định các nhóm đáp ứng.

Thử nghiệm này đóng góp quan trọng vào liệu pháp chính xác trong HFrEF, tích hợp phân loại lâm sàng, thời gian điều trị và nhắm mục tiêu cơ chế.

Tài liệu tham khảo

• Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, et al.; Nhóm Nghiên cứu VICTOR. Vericiguat ở bệnh nhân suy tim mạn tính và phân suất tống máu giảm (VICTOR): một thử nghiệm ngẫu nhiên pha 3 mù đôi, kiểm soát bằng giả dược. Lancet. 2025 Sep 27;406(10510):1341-1350. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01665-4. PMID: 40897189.
• Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat ở bệnh nhân suy tim và phân suất tống máu giảm. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893. doi:10.1056/NEJMoa1915928.
• McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Ức chế Angiotensin-Neprilysin so với Enalapril trong suy tim. N Engl J Med. 2014;371(11):993-1004. doi:10.1056/NEJMoa1409077.
• Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. Hướng dẫn 2016 của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.