Nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ phát hiện triệu chứng ở 15% bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng không triệu chứng, nhưng cứ năm người thì một người vẫn chưa được điều trị sau một năm

• Trong số bệnh nhân dường như không triệu chứng bị hẹp động mạch chủ nặng, nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ (TST) chuẩn hóa gây ra triệu chứng hoặc thay đổi huyết động ở 15,2% số người được sàng lọc, xác nhận chỉ định thay van động mạch chủ (AVR).

• TST an toàn trong nhóm thuần tập này: không có tử vong, ngất hoặc sốc điện chuyển nhịp xảy ra trong quá trình thử nghiệm.

• Sau 2 năm, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở 105 bệnh nhân có TST dương tính là 5,7%.

• Mặc dù 79,9% và 85,9% đã trải qua AVR trong vòng 1 và 2 năm, khoảng 20% vẫn chưa được điều trị sau 1 năm mặc dù có chỉ định can thiệp theo khuyến cáo của hướng dẫn.

• Các yếu tố dự báo TST dương tính bao gồm vận tốc đỉnh qua van động mạch chủ cao hơn, phân suất tống máu thấp hơn, tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và tiền sử đột quỵ.

Tổng quan nghiên cứu

• Thiết kế: Theo dõi dựa trên đăng ký đã được xác định trước của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên EARLY TAVR.

• Dân số: 105 bệnh nhân dường như không triệu chứng bị hẹp động mạch chủ nặng có kết quả nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ dương tính và đồng ý tham gia đăng ký.

• Phơi nhiễm: Kết quả TST dương tính (triệu chứng hoặc tụt huyết áp tâm thu khi gắng sức).

• Kết quả chính: An toàn của TST, tử vong do mọi nguyên nhân sau 2 năm, tỷ lệ AVR sau đó.

• Phân tích phụ: Hồi quy logistic đa biến cho các yếu tố dự báo cơ bản của TST dương tính.

• Tài trợ/Đăng ký: Thử nghiệm được tài trợ bởi Edwards Lifesciences; ClinicalTrials.gov NCT03042104.

Tại sao nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ lại quan trọng trong hẹp động mạch chủ nặng

Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo nghiệm pháp gắng sức cho bệnh nhân hẹp động mạch chủ nặng phủ nhận triệu chứng, vì sự khởi phát triệu chứng khi gắng sức hoặc tụt huyết áp có thể bộc lộ tình trạng suy giảm huyết động tiềm ẩn và cung cấp thông tin về thời điểm can thiệp van. Bất chấp khuyến cáo này, nghiệm pháp gắng sức ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng, một phần do lo ngại về an toàn và sự không chắc chắn về hiệu quả. Thử nghiệm EARLY TAVR đã cung cấp một cơ hội duy nhất để đánh giá một cách có hệ thống nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ ở một nhóm thuần tập đa trung tâm lớn.

Bên trong đăng ký nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ của EARLY TAVR

Đăng ký được xác định trước này được lồng trong thử nghiệm Đánh giá TAVR so với Giám sát cho Bệnh nhân Hẹp Động mạch Chủ Nặng Không Triệu chứng (EARLY TAVR), đã tuyển bệnh nhân trên 75 địa điểm tại Hoa Kỳ từ tháng 7 năm 2017 đến tháng 12 năm 2021. Những bệnh nhân dường như không triệu chứng đã trải qua nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ theo quy trình Bruce cải biên chuẩn hóa. Những người có kết quả TST bình thường được tiến hành ngẫu nhiên hóa trong thử nghiệm chính. 146 bệnh nhân (15,2%) có TST dương tính—được định nghĩa là triệu chứng do gắng sức hoặc tụt huyết áp tâm thu kéo dài—được mời tham gia đăng ký tiến cứu. Trong số đó, 105 người đồng ý và được theo dõi trong 2 năm. Tuổi trung bình là 76,1 tuổi và 76,2% là nam giới.

TST phát hiện triệu chứng an toàn ở một trong sáu bệnh nhân

Không có tử vong, cơn ngất hoặc sốc điện chuyển nhịp xảy ra trong hoặc ngay sau bất kỳ nghiệm pháp máy chạy bộ nào. Trong số 105 bệnh nhân đăng ký, 28,6% có chỉ định loại I cho AVR (triệu chứng trong quá trình thử nghiệm) và 71,4% có chỉ định loại IIa (không triệu chứng và tụt huyết áp tâm thu). Các đặc điểm cơ bản dự báo độc lập TST dương tính bao gồm vận tốc dòng phun qua van động mạch chủ đỉnh cao hơn (tỷ số chênh trên 0,5 m/s, 1,57; KTC 95%, 1,14–2,17), phân suất tống máu thất trái thấp hơn (trên 5% giảm, OR 1,16; KTC 95%, 1,05–1,28), tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (OR 2,37; KTC 95%, 1,32–4,24) và tiền sử đột quỵ (OR 3,08; KTC 95%, 1,20–7,88).

Tỷ lệ AVR cao nhưng khoảng trống 20% chưa điều trị sau một năm

Trong quá trình theo dõi, 79,9% bệnh nhân có TST dương tính đã trải qua thay van động mạch chủ trong vòng 1 năm và 85,9% trong vòng 2 năm. Ước tính Kaplan-Meier về tử vong do mọi nguyên nhân sau 2 năm là 5,7%. Điều quan trọng là tỷ lệ tử vong và tỷ lệ AVR không khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân có triệu chứng trong quá trình thử nghiệm (chỉ định loại I) và những người chỉ có tụt huyết áp (loại IIa), cho thấy cả hai bất thường đều mang trọng số tiên lượng tương tự. Tuy nhiên, khoảng một trong năm bệnh nhân có lý do rõ ràng theo hướng dẫn cho can thiệp khẩn cấp đã không nhận được AVR trong năm đầu tiên.

Ý nghĩa lâm sàng và các câu hỏi chưa được trả lời

Những kết quả này củng cố tính an toàn và hữu ích chẩn đoán của nghiệm pháp gắng sức bằng máy chạy bộ trong hẹp động mạch chủ nặng không triệu chứng. Nghiệm pháp bộc lộ nhu cầu thay van ở khoảng 15% bệnh nhân có vẻ không triệu chứng khi nghỉ ngơi. Tuy nhiên, phát hiện rằng 20% những bệnh nhân này vẫn chưa được điều trị sau 1 năm làm nổi bật khoảng cách giữa khuyến cáo hướng dẫn và thực hành lâm sàng thực tế. Liệu điều này có phải do sở thích của bệnh nhân, sự do dự của bác sĩ, gánh nặng bệnh đi kèm hay rào cản hệ thống hay không thì đăng ký này không đề cập đến.

Các hạn chế của phân tích bao gồm thiết kế đăng ký (không có nhóm so sánh cho bệnh nhân TST dương tính), kích thước nhóm thuần tập khiêm tốn, dân số chủ yếu là nam giới và khả năng bệnh nhân đồng ý tham gia đăng ký có thể khác với những người từ chối. Ngoài ra, cần theo dõi lâu hơn để xác định liệu AVR sớm ở bệnh nhân TST dương tính có mang lại lợi ích sống còn so với quản lý chờ đợi hay không.

Tài trợ, Đăng ký và Nguồn

Thử nghiệm EARLY TAVR và đăng ký này được tài trợ bởi Edwards Lifesciences. Thử nghiệm được đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT03042104). Kết quả đã được công bố trên JAMA Cardiology vào tháng 7 năm 2026 (Généreux P, và cộng sự. PMID: 42485012).