Những điểm nổi bật
– Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Karolinska Adenotonsillectomy (KATE) so sánh phẫu thuật cắt amidan và hạch hạnh nhân (ATE) với theo dõi cẩn trọng (WW) ở trẻ em khỏe mạnh khác biệt từ 2-4 tuổi có OAHI từ 2 đến <10 trong vòng 3 năm.
– Không có sự khác biệt đáng kể về thay đổi chỉ số apnea-hypopnea tắc nghẽn (OAHI) giữa các nhóm (Cohen d 0.05; khoảng tin cậy 95%, -0.7 đến 0.6).
– ATE tạo ra cải thiện vừa phải nhưng không đủ ý nghĩa thống kê về chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh (OSA-18; Cohen d 0.54; khoảng tin cậy 95%, -1.3 đến 0.1).
– 13 trong 31 trẻ em (42%) được ngẫu nhiên hóa vào nhóm WW chuyển sang phẫu thuật; những trẻ này có tình trạng OSA cơ bản tồi hơn, amidan lớn hơn và điểm OSA-18 kém hơn.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Hội chứng ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn ở trẻ em (OSA) thường do amidan và hạch hạnh nhân tăng sản gây ra và ảnh hưởng đến hành vi, sự phát triển, chức năng tim mạch và chất lượng cuộc sống. Phẫu thuật cắt amidan và hạch hạnh nhân (ATE) thường được coi là phương pháp điều trị chính cho trẻ em khỏe mạnh khác biệt có OSA. Tuy nhiên, lịch sử tự nhiên của OSA nhẹ ở trẻ em và mức độ cũng như tính bền vững của lợi ích từ phẫu thuật ngay lập tức so với quản lý bảo tồn (theo dõi cẩn trọng, WW) vẫn còn gây tranh cãi, với những ý nghĩa đối với quyết định chia sẻ và sử dụng tài nguyên.
Dữ liệu ngẫu nhiên trước đây bao gồm Thử nghiệm Adenotonsillectomy ở Trẻ em (CHAT; Marcus et al., NEJM 2013), đã tuyển chọn trẻ em từ 5-9 tuổi và phát hiện cải thiện về hành vi và chất lượng cuộc sống nhưng không có sự thay đổi đáng kể về chức năng chú ý/thực thi sau 7 tháng. Bằng chứng ngẫu nhiên dài hạn ở trẻ em nhỏ tuổi hơn còn hạn chế. Thử nghiệm Karolinska Adenotonsillectomy (KATE) giải quyết khoảng trống này bằng cách nghiên cứu trẻ em từ 2-4 tuổi có OSA nhẹ đến trung bình trong vòng 3 năm.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên KATE (Sjölander et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025) đã tuyển chọn 60 trẻ em khỏe mạnh khác biệt từ 2-4 tuổi có chỉ số apnea-hypopnea tắc nghẽn (OAHI) đo bằng nội soi ≥2 và 1 và/hoặc triệu chứng nặng. Kết quả chính là sự khác biệt giữa các nhóm về thay đổi OAHI từ cơ bản đến 3 năm. Các điểm cuối phụ bao gồm bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống OSA-18 và kết quả an toàn. Việc thu thập dữ liệu và phân tích đã hoàn thành vào năm 2023; theo dõi 3 năm đã đạt được cho hầu hết người tham gia.
Kết quả chính
Lưu đồ nghiên cứu và tập phân tích
Trong số 60 trẻ em được ngẫu nhiên hóa, 48 (80%) đã hoàn thành theo dõi 3 năm: 23 trong 29 ở nhóm ATE và 25 trong 31 ở nhóm WW. Vì những trẻ em trong nhóm WW chuyển sang phẫu thuật (n = 13; 42% của WW) bị loại khỏi phân tích theo phác đồ, mẫu theo phác đồ bao gồm 39 trẻ em (23 ATE, 16 WW không phẫu thuật).
Kết quả chính: chỉ số OAHI qua nội soi
So sánh chính được định rõ — sự khác biệt giữa các nhóm về thay đổi OAHI trong 3 năm — không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa. Hiệu ứng được báo cáo là Cohen d 0.05 (khoảng tin cậy 95%, -0.7 đến 0.6), chỉ ra rằng cơ bản không có sự khác biệt về xu hướng OAHI giữa các nhóm ngẫu nhiên hóa trong bối cảnh điều trị theo ý định. Kết quả này ngụ ý rằng, trong thử nghiệm nhỏ này, ATE ngay lập tức không giảm OAHI dài hạn nhiều hơn so với chiến lược ban đầu là theo dõi cẩn trọng khi được trung bình hóa trên tất cả người tham gia ngẫu nhiên hóa.
Kết quả phụ: chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh (OSA-18)
Có hiệu ứng vừa phải có lợi cho ATE về thay đổi điểm tổng OSA-18 (Cohen d 0.54). Tuy nhiên, khoảng tin cậy 95% được báo cáo (-1.3 đến 0.1) vượt qua không, chỉ ra sự không chắc chắn thống kê xung quanh ước tính điểm. Lâm sàng, các gia đình báo cáo lợi ích về triệu chứng và chất lượng cuộc sống lớn hơn sau ATE so với nhóm con của WW không trải qua phẫu thuật, nhưng mẫu nhỏ và khoảng tin cậy rộng hạn chế kết luận chắc chắn.
Chuyển đổi và các yếu tố dự đoán phẫu thuật sau này
Mười ba trong 31 trẻ em (42%) được ngẫu nhiên hóa vào nhóm WW chuyển sang điều trị phẫu thuật trong quá trình theo dõi. Trong số đó, chín có nội soi sau ATE chứng minh OAHI bình thường. So với những trẻ em WW không trải qua phẫu thuật, những trẻ chuyển đổi có các biện pháp cơ bản tồi hơn: thường xuyên hơn OSA trung bình (hiệu ứng Cohen d 0.8), điểm OSA-18 cao hơn (Cohen d 0.8) và amidan lớn hơn (Cohen d 1.3). Những kết quả này cho thấy rằng mức độ nghiêm trọng lâm sàng và kích thước amidan tại thời điểm cơ bản dự đoán nhu cầu phẫu thuật sau này dưới chiến lược theo dõi cẩn trọng.
An toàn và các biến cố bất lợi
Báo cáo công bố tập trung vào hiệu quả và kết quả dài hạn; các rủi ro phẫu thuật tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt amidan và hạch hạnh nhân (chảy máu, biến cố gây mê, mất nước, đau) áp dụng và được theo dõi. Không có tín hiệu an toàn bất ngờ được báo cáo trong bản công bố thử nghiệm. Nhóm WW tránh các rủi ro phẫu thuật cho đến khi và trừ khi các ngưỡng chuyển đổi được đáp ứng.
Giải thích và nhận xét chuyên gia
Thử nghiệm KATE cung cấp dữ liệu ngẫu nhiên dài hạn quan trọng trong một nhóm trẻ em nhỏ tuổi hơn có OSA nhẹ đến trung bình. Điểm chính của nó có hai mặt. Thứ nhất, trung bình trên các trẻ em ngẫu nhiên hóa, ATE ngay lập tức không tạo ra cải thiện polysomnographic dài hạn tốt hơn so với theo dõi cẩn trọng ban đầu. Thứ hai, một tỷ lệ thiểu số đáng kể (≈42%) của trẻ em được gán cho theo dõi cẩn trọng sau đó đã trải qua phẫu thuật—chủ yếu là những trẻ có OSA nghiêm trọng hơn và amidan lớn hơn tại thời điểm cơ bản—and những trẻ này có xu hướng có OAHI bình thường sau ATE.
Điều này phù hợp với bằng chứng trước đây như thế nào? Thử nghiệm CHAT (Marcus et al., NEJM 2013) cho thấy ATE cải thiện hành vi và chất lượng cuộc sống ở trẻ em từ 5-9 tuổi sau 7 tháng, nhưng nó bao gồm một nhóm tuổi lớn hơn và có thời gian theo dõi ngắn hơn. KATE bổ sung cho CHAT bằng cách nghiên cứu trẻ em nhỏ tuổi hơn và mở rộng thời gian theo dõi lên 3 năm, một khung thời gian có khả năng bắt được lịch sử tự nhiên của sự teo mô amidan và hạch hạnh nhân và các quyết định lâm sàng muộn.
Lâm sàng, kết quả của KATE hỗ trợ một cách tiếp cận tinh tế, cá nhân hóa: đối với trẻ em khỏe mạnh khác biệt chỉ có OSA nhẹ và amidan nhỏ, chiến lược theo dõi cẩn trọng với đánh giá lâm sàng có kế hoạch (đánh giá lâm sàng và nội soi mục tiêu khi các triệu chứng kéo dài) là hợp lý và tránh tiếp xúc ngay lập tức với rủi ro phẫu thuật cho nhiều trẻ. Tuy nhiên, đối với trẻ em có OSA trung bình, amidan lớn hơn hoặc gánh nặng triệu chứng đáng kể, ATE sớm vẫn phù hợp, vì có khả năng cao mắc bệnh kéo dài và nhu cầu phẫu thuật sau này.
Hạn chế và khả năng áp dụng rộng rãi
Các hạn chế quan trọng hạn chế cách KATE nên thay đổi thực hành rộng rãi. Thử nghiệm nhỏ (n=60) và đơn trung tâm, dẫn đến khoảng tin cậy rộng và rủi ro lỗi loại II cho các hiệu ứng nhỏ đến vừa phải. Tỷ lệ chuyển đổi cao trong nhóm WW làm phức tạp phân tích theo phác đồ và là thách thức dự kiến trong các thử nghiệm phẫu thuật. Nghiên cứu đã tuyển chọn trẻ em khỏe mạnh khác biệt từ 2-4 tuổi có OAHI 2–<10; kết quả không áp dụng được cho trẻ em lớn tuổi hơn, trẻ sơ sinh, hoặc những trẻ có bệnh đồng mắc (béo phì, hội chứng sọ mặt, bệnh thần kinh cơ) thường có hồ sơ rủi ro-lợi ích khác nhau và mức độ nghiêm trọng cơ bản cao hơn. Cuối cùng, cải thiện OSA-18 có lợi cho ATE về mặt số học, nhưng khoảng tin cậy bao gồm không có hiệu ứng; thử nghiệm có thể chưa đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về chất lượng cuộc sống.
Những hàm ý thực tế cho lâm sàng
– Quyết định chia sẻ: Thảo luận với gia đình về sự cân nhắc giữa giảm triệu chứng ngay lập tức và rủi ro phẫu thuật so với cách tiếp cận theo dõi cẩn trọng có giám sát có thể tránh phẫu thuật cho nhiều trẻ nhưng sẽ yêu cầu theo dõi đáng tin cậy và các ngưỡng can thiệp rõ ràng.
– Phân loại rủi ro: Cân nhắc mức độ nghiêm trọng OAHI cơ bản, kích thước amidan, gánh nặng triệu chứng và sở thích của gia đình. Trẻ em có OSA trung bình, amidan lớn hơn hoặc gánh nặng triệu chứng đáng kể có khả năng cao hơn để hưởng lợi từ ATE sớm.
– Chiến lược theo dõi: Đối với trẻ em được quản lý bằng theo dõi cẩn trọng, lên lịch đánh giá lâm sàng và xem xét nội soi lặp lại khi các triệu chứng kéo dài hoặc xấu đi. KATE sử dụng OAHI >1 và/hoặc triệu chứng nặng làm tiêu chí thúc đẩy phẫu thuật; thực hành địa phương có thể áp dụng các ngưỡng tương tự.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên KATE bổ sung dữ liệu dài hạn quý giá vào cơ sở bằng chứng về quản lý OSA nhẹ đến trung bình ở trẻ em nhỏ tuổi. Phẫu thuật cắt amidan và hạch hạnh nhân ngay lập tức không chứng minh được sự vượt trội so với theo dõi cẩn trọng ban đầu về thay đổi OAHI sau 3 năm trên nhóm ngẫu nhiên hóa, nhưng ATE tạo ra cải thiện lớn hơn về chất lượng cuộc sống liên quan đến bệnh và bình thường hóa OAHI đáng tin cậy khi được thực hiện sau khi chuyển đổi. Những kết quả này hỗ trợ việc theo dõi cẩn trọng là một lựa chọn hợp lý cho trẻ em nhỏ tuổi được chọn cẩn thận có OSA nhẹ và amidan nhỏ, miễn là có theo dõi có cấu trúc và các tiêu chuẩn rõ ràng để tiến hành phẫu thuật. Các thử nghiệm đa trung tâm lớn hơn sẽ hữu ích để xác định các ngưỡng can thiệp và xác định các nhóm phụ có khả năng cao nhất hưởng lợi từ phẫu thuật sớm.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02315911. Nguồn tài trợ được báo cáo trong bài công bố gốc (Sjölander I et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025); tham khảo bài viết để biết chi tiết.
Tài liệu tham khảo chính
– Sjölander I, Fehrm J, Borgström A, Nerfeldt P, Friberg D. Adenotonsillectomy vs Watchful Waiting in Pediatric Mild to Moderate Obstructive Sleep Apnea: The KATE Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Nov 1;151(11):1038-1045. doi: 10.1001/jamaoto.2025.2831. PMID: 40965870; PMCID: PMC12447282.
– Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, et al.; Childhood Adenotonsillectomy Trial (CHAT) Research Group. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013 Aug 22;369(5): 428-36. doi:10.1056/NEJMoa13019 (Marcus et al., NEJM 2013 cung cấp bằng chứng ngẫu nhiên mang tính đột phá về ATE vs WW ở trẻ em lớn tuổi hơn).
– American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep-disordered breathing. Pediatrics. 2012;130(3):e714-e755. (Cung cấp bối cảnh về đánh giá và chỉ định phẫu thuật cắt amidan và hạch hạnh nhân ở trẻ em.)
Đối với các bác sĩ muốn áp dụng KATE vào thực hành: ưu tiên đánh giá rủi ro cá nhân hóa, thảo luận minh bạch với gia đình và theo dõi chặt chẽ khi chọn theo dõi cẩn trọng ở trẻ em nhỏ tuổi có OSA nhẹ.