Điểm nổi bật
1. Ở bệnh nhi, nguy cơ tái phát cholesteatoma trong 5 năm cao hơn đáng kể so với người lớn, chủ yếu do bệnh tồn dư sớm hơn là tái phát thực sự.
2. Các yếu tố nguy cơ độc lập của tái phát bệnh bao gồm tuổi nhi khoa, tổn thương ngách trên loa vòi nhĩ (supratubal recess), lan vào xương chũm và việc không thực hiện mastoidectomy so với kỹ thuật canal wall-down.
3. Sinus tympani là vị trí tái phát cholesteatoma thường gặp ở các trường hợp nhi khoa.
4. Bằng chứng ủng hộ một giai đoạn theo dõi hậu phẫu chặt chẽ trong 12–18 tháng và theo dõi dài hạn được cá thể hóa theo hồ sơ nguy cơ của người bệnh.
Bối cảnh nghiên cứu
Cholesteatoma là sự tăng sinh bất thường của biểu mô lát tầng sừng hóa ở tai giữa và xương chũm, có thể dẫn đến nhiễm trùng mạn tính và các biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị. Phẫu thuật lấy bỏ là nền tảng điều trị; tuy nhiên, bệnh có xu hướng tái phát hoặc tồn tại dai dẳng, hiện tượng này được gọi là recidivism. Các trường hợp nhi khoa thường được xem là có nguy cơ tái phát cao hơn, nhưng vẫn chưa rõ nguy cơ này xuất phát từ các yếu tố đặc thù của trẻ em hay đơn thuần phản ánh mức độ bệnh lan rộng hơn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu. Dự đoán chính xác tái phát cholesteatoma là rất quan trọng để tối ưu hóa kế hoạch phẫu thuật và theo dõi sau mổ, qua đó cải thiện kết cục lâm sàng và giảm gánh nặng bệnh liên quan đến thính lực.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ này đánh giá 128 ca phẫu thuật cholesteatoma nguyên phát ở 126 bệnh nhân (128 tai), với thời gian theo dõi trung vị 5,8 năm. Quần thể nghiên cứu được phân tầng thành nhóm nhi khoa (< 20 tuổi) và người lớn (≥ 20 tuổi) bằng một ngưỡng dựa trên dữ liệu, được xác định bằng maximally selected rank statistics. Mức độ lan rộng của bệnh được phân loại theo các hệ thống EAONO/JOS và SAMEO-ATO, bao gồm đánh giá căn nguyên, mức độ giải phẫu (STAM: sinus tympani, hòm nhĩ, thượng nhĩ, xương chũm) và đường tiếp cận phẫu thuật. Tiêu chí đánh giá chính là recidivism của cholesteatoma, được định nghĩa là bệnh tồn dư hoặc tái phát được xác nhận trong quá trình theo dõi. Phân tích thống kê sử dụng Group Lasso để lựa chọn biến và hồi quy Cox hiệu chỉnh Firth để ước tính hazard ratio (HR) sau khi điều chỉnh nhiều yếu tố nhiễu.
Kết quả chính
Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt rõ rệt về recidivism cholesteatoma giữa bệnh nhi và người lớn. Trong số 43 tai ở nhóm nhi khoa, 21 tai (48,8%) có recidivism, so với 16/85 tai ở người lớn (18,8%). Nguy cơ tích lũy trong 5 năm ở trẻ em cao hơn đáng kể, đạt 53,9% so với 19,1% ở người lớn (log-rank p < 0,001). Đáng chú ý, mức tăng nguy cơ này chủ yếu do bệnh tồn dư sớm được phát hiện trong khoảng 14 tháng sau phẫu thuật, trong khi tái phát thực sự chỉ cho thấy xu hướng tăng ở nhóm nhi khoa nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,058).
Về mặt vị trí giải phẫu, sinus tympani (S2) là vị trí recidivism đáng chú ý ở trẻ em (38,5% số trường hợp) so với người lớn (5,6%), cho thấy đây là vùng khó khăn trong phẫu thuật ở bệnh nhân nhỏ tuổi (p = 0,016). Phân tích đa biến xác định bốn yếu tố dự báo độc lập của recidivism cholesteatoma:
Tuổi nhi khoa (HR 2,24; KTC 95%, 1,09–4,63)
Tổn thương ngách trên loa vòi nhĩ (supratubal recess) (HR 3,41; KTC 95%, 1,56–7,45)
Bệnh lan vào xương chũm (HR 2,43; KTC 95%, 1,01–5,84)
Không thực hiện mastoidectomy so với kỹ thuật canal wall-down (HR 8,67; KTC 95%, 1,95–38,41)
Nguy cơ tăng rõ rệt khi không thực hiện mastoidectomy cho thấy vai trò then chốt của việc làm sạch đầy đủ xương chũm nhằm ngăn ngừa bệnh tồn tại dai dẳng và tái phát.
Bình luận chuyên gia
Phân tích chặt chẽ, với cỡ mẫu đủ mạnh này, làm rõ rằng chính tuổi nhi khoa là một yếu tố dự báo độc lập của recidivism cholesteatoma, vượt lên trên mức độ lan rộng về giải phẫu, qua đó gợi ý có thể tồn tại khác biệt sinh học hoặc giải phẫu ở tai giữa trẻ em làm tăng nguy cơ bệnh tồn dư. Sự liên quan nổi bật của sinus tympani và ngách trên loa vòi nhĩ—những vùng có giải phẫu phức tạp và khó tiếp cận trong phẫu thuật—đòi hỏi sự thận trọng cao hơn trong mổ và có thể cần các kỹ thuật quan sát nâng cao hoặc chẩn đoán hình ảnh để đạt được triệt để bệnh ở trẻ em.
Nghiên cứu cũng khẳng định ưu thế của các kỹ thuật mastoidectomy canal wall-down trong việc giảm recidivism, dù quyết định điều trị cần được cá thể hóa để cân bằng các kết cục chức năng, như bảo tồn thính lực. Tỷ lệ bệnh tồn dư sớm nổi trội cho thấy việc đánh giá trong mổ kỹ lưỡng hơn và chụp hình ảnh sau mổ có thể hữu ích, đặc biệt ở các trường hợp nhi khoa nguy cơ cao.
Các hạn chế bao gồm thiết kế hồi cứu và khả năng khác nhau về kỹ thuật phẫu thuật cũng như quy trình chẩn đoán hình ảnh theo dõi trong suốt thời gian quan sát trung vị kéo dài. Tuy nhiên, các kết quả này nên được dùng để cập nhật hướng dẫn lâm sàng và quy trình giám sát, nhấn mạnh cách tiếp cận phân tầng theo nguy cơ.
Kết luận
Recidivism cholesteatoma gặp thường xuyên hơn đáng kể ở bệnh nhi, chủ yếu do bệnh tồn dư sớm và liên quan đến các vị trí giải phẫu khó như sinus tympani và ngách trên loa vòi nhĩ. Các yếu tố tiên lượng độc lập bao gồm tuổi nhi khoa, kiểu lan rộng của bệnh và kỹ thuật phẫu thuật, nhấn mạnh nhu cầu lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa và theo dõi hậu phẫu nghiêm ngặt. Việc áp dụng các quy trình giám sát chủ động kéo dài 12–18 tháng sau phẫu thuật, kết hợp theo dõi dài hạn phù hợp với hồ sơ nguy cơ, có thể giúp phát hiện sớm hơn và giảm bệnh suất. Các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai nên khảo sát các đổi mới phẫu thuật và biện pháp hỗ trợ quanh phẫu thuật nhằm tăng cường làm sạch bệnh ở quần thể nhi khoa.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
Không ghi nhận thông tin cụ thể về tài trợ hoặc thử nghiệm lâm sàng đã đăng ký cho nghiên cứu này.
Tài liệu tham khảo
Homolac M, Svejdova A, Skoloudik L, Mejzlik J, Dedkova J, Chrobok V. Cholesteatoma Recidivism in Pediatric Versus Adult Patients: Disease Extent and Prognostic Factors. The Laryngoscope. 2026 Nov 5. PMID: 42989494.
Lewis K, Brown K. Pathogenesis and surgical management of cholesteatoma in children. Otolaryngol Clin North Am. 2020;53(4):689-705.
Yung M, et al. EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Classification of Middle Ear Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2017;38(1):e1-e6.
Marchioni D, et al. Management of the Sinus Tympani during Cholesteatoma Surgery—a Clinical and Anatomical Perspective. J Int Adv Otol. 2019;15(3):326-333.
